中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司与于波人身保险合同纠纷二审民事判决书

吉林省长春市中级人民法院

民事判决书

（2015）长民四终字第458号

上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市南关区。

代表人：许树武，总经理。

委托代理人：田旭，该公司职员。

被上诉人（原审原告）：于波，男，1972年5月8日出生，汉族，住长春市南关区。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人于波人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2015）南民初字第263号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托代理人田旭、被上诉人于波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

于波在原审诉称：2003年6月6日，于波投保了平安人寿保险公司的个人住院费用保险（99型）与个人住院安心保险（99型）。于波于2014年10月27日因病入住吉林大学中日联谊医院甲状腺外科，并按照规定通知保险公司，2014年11月3日出院共计支付住院费3429.44元，但平安人寿保险公司以于波票据丢失不予理赔。现于波诉至法院，请求判令：1.平安人寿保险公司给付住院费用理赔款3429.44元及一般住院日额补贴理赔金700元；2.诉讼费由平安人寿保险公司承担。

平安人寿保险公司在原审辩称：1.于波申请理赔时没有提交医疗费用发票原始凭证，也没有提交住院病历，所以平安人寿保险公司无法对保险事故进行理赔核定，无法计算应当承担的保险金金额。2.住院费应区分甲乙丙类药后参照当地医疗保险机构报销标准进行核定；3.住院日额是每天100元，但应扣除3天的免赔额。

原审法院经审理查明：2003年6月6日，于波在平安人寿保险公司投保个人住院费用保险（99型）及个人住院安心保险（99型），约定每年缴纳个人费用保险费845元、个人安心保险费310元。投保人连续投保本保险满三年后，经保险公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至保险合同约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，保险公司对被保险人保证续保。2014年10月27日，于波因甲状腺肿物入住吉林大学中日联谊医院，共住院7天，支付医疗费3429.44元。

原审法院认为：于波与平安人寿保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。在合同履行期间，于波因病入院治疗，支付了医疗费，依照双方签订的个人住院费用保险，于波主张平安人寿保险公司给付住院期间发生的医疗费符合法律规定，应予支持。关于于波主张给付一般住院日额补贴理赔金700元一节，鉴于保险条款中约定一般住院日额保险金为实际住院天数减去3天，故于波主张的个人住院安心保险应保护400元。关于平安人寿保险公司提出于波申请理赔时没有提交医疗费用发票原始凭证，也没有提交住院病历，无法计算保险金金额一节，鉴于于波庭审中提交了吉林大学中日联谊医院结算办出具的证明及住院病历、用药明细，足以证实于波住院产生的费用金额，故平安人寿保险公司该抗辩不能成立。关于平安人寿保险公司提出住院费应区分甲乙丙类药后参照当地医疗保险机构报销标准进行核定一节，鉴于平安人寿保险公司未提供证据证实双方在订立保险合同时对住院费用理赔作出该约定，故其该抗辩不能成立。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付于波住院费用保险理赔金3429.44元、住院安心保险理赔金400元，共计人民币3829.44元；驳回于波其他诉讼请求。

宣判后，平安人寿保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回于波的诉讼请求；一、二审诉讼费由于波承担。理由：原审认定事实、适用法律错误。1.根据双方签订保险合同第十条约定，以及医院出具的证明上记载“此证明不得作为报销凭证使用”，于波并未向平安人寿保险公司提供医疗费用发票原始凭证，故不应承担给付保险金的责任。2. 平安人寿保险公司已经出具了人身保险投保书、个人住院费用保险（99型）条款等证据，用于证明诉争的保险合同第二条明确约定，住院费用的报销标准是同当地公费医疗或社会医疗保险规定，依据长府发（2006）11号文件，住院费用报销应区分甲乙丙类药品、不同的药品有不同的报销标准。在投保时，已告知于波应在确认已经充分理解保险责任等条款之后，再作出投保决定，同时于波签字确认已经阅读并理解所投保险种的条款，故对于保险合同条款中约定的报销规则，对于波具有约束力，平安人寿保险公司有权对于波住院费用中超出社会医疗保险机构报销范围之外的费用，不承担给付保险金的责任。

于波辩称，原审判决正确，请求维持原判。

本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。

另查明：个人住院费用保险条款第十条约定“一、住院医疗保险金的申请，由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。1.本公司指定或认可的医院出具的入出院证明；2.本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断书及住院医疗费用的原始凭证、病历；3.被保险人的身份证明；4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分医疗费用的保险责任。…”

本院认为：关于平安人寿保险公司是否应支付给于波保险理赔金3829.44元的问题。1.平安人寿保险公司提出于波未提供医疗费原始凭证，违反合同约定，不承担给付保险金的责任。原审时，于波为证实自己住院治疗及产生的费用，提供了吉林大学中日联谊医院结算办出具的住院期间医疗费用证明及住院病历、用药明细，平安人寿保险公司不能举证证明上述证据来源不合法、不具有客观真实性，因此上述证据客观真实，能够证明于波住院治疗的事实及实际花费的费用数额，且属于双方约定的保险责任范围。另外，虽然双方在个人住院费用保险（99型）条款第十条约定了住院保险金申请时，被保险人提交住院医疗费用的原始凭证、病历，但双方并未约定不提交医疗费用原始凭证不予理赔。故平安人寿保险公司的该主张依据不足，不予支持。2.平安人寿保险公司提出住院费用报销应依据长府发（2006）11号文件，区分甲乙丙类药品、不同的药品报销标准不同，对超出标准之外的费用不承担给付责任。首先，双方在保险合同中没有明确约定区分甲乙丙类药品、不同药品按不同标准报销。其次，双方在保险合同虽约定在规定范围内即同当地公费医疗或社会医疗保险规定确定报销标准，但平安人寿保险公司未能提供证据证明签订合同时具体的报销标准，其依据2006年长春市政府下发的长府发（2006）11号文件确定报销标准，于波对此不认可。因双方的保险合同签订于2003年6月，政府文件下发于2006年，在被保险人不认可的情况下，平安人寿保险公司以后下发的文件确定报销标准依据不足。据此，原审法院判决平安人寿保险公司支付于波住院医疗保险金3429.44元并无不当。3.人身保险是指以人的身体和生命作为保险标的的保险。本案中，双方签订的个人住院费用保险及个人住院安心保险均属于人身保险。因人身保险大多属于给付性保险，其不适用于损失补偿原则。另外，双方在个人住院费用保险条款第十条第一项中的约定，含有免除保险人责任的内容，对此平安人寿保险公司提供的证据不足以证明已向于波进行了提示或说明 ，该部分内容对于波不发生法律效力，故平安人寿保险公司主张扣除于波按社会医疗保险应取得的数额依据不足，不予支持。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　白业春

代理审判员　　谷　娟

代理审判员　　王忠旭

二〇一五年八月四日

书　记　员　　丁　伟