李明福与阳光财产保险有限公司长春中心支公司保险、长春市南关区环境卫生运输管理处合同纠纷一审民事判决书

长春市南关区人民法院

民　事　判　决　书

（2015）南民初字第1126号

原告李明福，男，1958年1月11日生，汉族，住长春市二道区。

被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司，住所长春市绿园区景阳大街1118号。

负责人王竟飞，经理。

委托代理人王雨桐，职员。

被告长春市南关区环境卫生运输管理处，住所长春市南关区东岭大街1146号。

法定代表人景颢，处长。

委托代理人李国文，吉林新锐律师事务所律师。

原告李明福与被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司保险、被告长春市南关区环境卫生运输管理处合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李明福、被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司的委托代理人王雨桐、被告长春市南关区环境卫生运输管理处的委托代理人李国文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告李明福诉称，原告系被告长春市南关区环境卫生运输管理处职工，2014年9月28日原告在工作中从车上掉下来，造成两只脚后跟受伤（左脚粉碎性骨折、右脚骨折），经吉林大学第一医院住院治疗，花费医疗费73665.92元，经吉林中正司法鉴定所司法鉴定后续治疗费为19000元，鉴定费1400元，总计94055.92元。被告长春市南关区环境卫生运输管理处在为原告在被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司办理了意外伤害保险，原告受伤属于被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司理赔范围。故请求依法判令被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司给付原告医疗费73665.92元、后续治疗费19000元、鉴定费1400元，总计94055.92元。被告长春市南关区环境卫生运输管理处承担连带给付责任。案件受理费由二被告承担。

被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司辩称，按保险条款约定手续治疗不在理赔范围内，后续治疗不同意赔偿，医疗费扣除非医保用药，乙类用药46326.3元赔偿80%，丙类用药4964.08元不予赔付。

被告长春市南关区环境卫生运输管理处辩称，对原告诉讼请求无异议。

经审理查明，2013年11月8日被告长春市南关区环境卫生运输管理处与被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司签订了《团体意外险和健康险保险单》，保险期限自2013年11月13日0时至2014年11月12日24时止，原告为其单位461名职工投保了意外险和健康险。该合同特别约定“被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内的（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上的医疗费用按照90%比例在保险金额内予以补偿；阳光附加团体意外伤害险住院津贴保险：免赔三天，每次事故最多90天，全年累计100天。原告系被告长春市南关区环境卫生运输管理处职工，2014年9月28日原告在工作中从车上掉下来，造成两只脚后跟受伤（左脚粉碎性骨折、右脚骨折），在吉林大学第一医院住院治疗花费医疗费73665.92元，经吉林中正司法鉴定所司法吉中司鉴所（2014）法临鉴字第793号鉴定意见书，鉴定后续治疗费为19000元，花费鉴定费1400元，总计94055.92元。被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司已赔付原告56411.87元。

本院认为，被告长春市南关区环境卫生运输管理处与被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司签订了《团体意外险和健康险保险单》合法有效，原告系被告长春市南关区环境卫生运输管理处职工，是该保险单的被保险人，原告在工作中从车上掉下来受伤，该次事故发生在保险期内，被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司应在保险限额内赔偿原告，虽该合同特别约定“被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条款属于减轻保险人责任的条款，被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司没有尽到说明义务，该条款对原告不发生法律效力，被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司应全额赔付原告治疗费用。原告鉴定后续治疗费为19000元，鉴定已确定数额，是本次事故发生的必要治疗费用，被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司应予赔付。鉴定费及本案诉讼费是原告请求赔偿发生的合理费用，应由被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司承担。被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司已赔付原告56411.87元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：

一、被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司在于本判决生效后立即给付原告李明福保险赔偿金37644.05元。

二、驳回原告李明福其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2151元，由被告阳光财产保险有限公司长春中心支公司负担861元、由原告李明福负担1290元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。

审　判　长　　白宇峰

代理审判员　　赵金龙

人民陪审员　　袁立夫

二0一五年七月二十日

书　记　员　　杨相力