杨昌刚等人与遵义医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案二审民事判决书

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：钱家辉。

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：安运秀。

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：杨某琦。

法定代理人：杨昌刚，系杨某琦之父。

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：杨某。

法定代理人：杨昌刚，系杨某之父。

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：杨某怡。

法定代理人：杨昌刚，系杨某怡之父。

委托代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：遵义医学院附属医院。

法定代表人：喻田，该院院长。

委托代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。

上诉人杨昌刚、钱家辉、安运秀、杨某琦、杨某、杨某怡为与遵义医学院附属医院（以下简称遵医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2014）汇民初字第1555号民事判决书，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

经审理查明，2014年2月11日10时许，上诉人杨昌刚之妻钱丽娜因“停经8+月，腹痛1天”入住上诉人遵医附院产科，于当日下午因抢救无效死亡。经尸检证实为膈疝致呼吸、循环衰竭死亡。由遵医附院支付了尸检费，并向死者家属支付了丧葬费及生活费共计30000元。杨昌刚等人认为遵医附院在对钱丽娜的诊疗过程中存在过错致其死亡，遂向一审法院提起诉讼，一审法院受理该案后，经委托重庆市医学会司法鉴定所对遵医附院的诊疗行为是否存在医疗过错、过错与损害结果之间因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定所于2014年11月13日作出渝医会司〔2014〕医鉴字第74号司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明：（一）孕妇钱丽娜因“停经8+月，腹痛1天”，于2014年2月11日入住遵义医学院附属医院产科，经胃肠外科、肝胆胰外科会诊，不能明确左上腹痛原因，在当天准备送手术室急诊剖宫产、剖腹探查时因呼吸、心跳骤停死亡。经尸检证实，孕妇因妊娠合并膈疝，腹腔内脏器经膈肌薄弱、缺损部进入胸腔，进入胸腔的脏器（高度扩张的全胃，胃内容物量为3000ml；阑尾、部分回肠及结肠等腹腔脏器）压迫左侧肺脏，导致回心血量、心输出量减少、气体交换功能下降，加之孕妇有大叶性肺炎并多发小脓肿，最终致呼吸、循环功能衰竭而死亡。（二）孕妇为左上腹疼痛，查体有左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，与宫缩所致的腹痛性质和部位不同，在B超检查不能明确腹痛原因的情况下，医方应尽早行胸、腹部X片、CT检查，有助于临床明确诊断，及早手术，有一定机会挽救孕妇生命，故医方存在检查不及时、全面的过错，致使左上腹痛原因未能及时明确并及早治疗，与孕妇死亡有一定关系。（三）妊娠合并膈疝临床上罕见，随着妊娠时间的延长，胎儿逐渐增大，腹压逐渐增加，导致腹腔脏器进入胸腔的内容物逐渐增多，进一步加重心肺负担，严重者致呼吸、循环衰竭死亡。妊娠合并膈疝诊断明确后，特别是晚期妊娠，胎儿较大，需先剖宫产取出胎儿后才能进行疝的还纳及修补，而剖宫产操作势必会增加腹压，导致腹腔脏器进一步进入胸腔，增加心肺负担，导致呼吸、循环衰竭死亡，手术的难度非常大。本例妊娠合并膈疝，孕妇无明显的消化道梗阻症状以及呼吸困难、紫绀、循环障碍等胸腔脏器受压的表现，体征比较隐匿，病情发展迅速，而且孕妇进入胸腔的腹腔脏器较多（全胃、阑尾、部分回肠及结肠），特别是胃高度扩张，胃内容物有3000ml，即使能及时明确诊断，及早手术，术中死亡的风险也很大。因此，孕妇自身疾病因素是导致其死亡的主要原因。鉴定意见为：遵义医学院附属医院在孕妇钱丽娜的诊疗过程中存在过错，但孕妇死亡主要系自身疾病因素（妊娠合并膈疝且病情进展迅速）所致，医疗过错行为在孕妇死亡后果中也有一定参与作用，医方应承担轻微责任。鉴定费6100元由杨昌刚等原审原告支付。

另查明，杨昌刚与死者钱丽娜生前系夫妻关系，二人共生育女儿三人（长女杨某生于2004年9月27日、次女杨某琦生于2009年12月3日、三女杨某怡生于2011年8月31日）。死者钱丽娜之父母钱家辉、安运秀共育有二女，长女钱丽娜、次女钱小娜。原审原告及死者钱丽娜均系农业家庭户，于2012年5月起居住于凤冈县绥阳镇永胜社区丁字街284号苏永军租赁房处。杨昌刚在绥阳镇从事批发零售纸品生意。

一审法院审理认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，原告亲属在被告处就医后死亡，根据重庆市医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，足以认定被告在诊疗过程中存在轻微过失，被告遵医附院对原告的损害后果应承担相应的赔偿责任。原告认为在无法认定责任的情况下，主张按照同等责任的比例划分，但未提供证据足以推翻鉴定意见，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。……”，参照贵州省相关统计数据，确认原告的损失如下：一、医疗费2237.70元，原、被告均无异议，被告认可按照责任划分承担，予以确认。二、对原告主张的处理丧葬事宜误工费，参照贵州省上一年度职工平均工资标准支持计算三人五天，即：42733元÷365天×5天×3人=1756.15元；三、护理费，被告认可按照我省上一年度居民服务业职工平均工资标准计算一天即28758元/年÷365天=78.79元，符合本案事实及法律规定，予以确认。四、原告未提供交通费相关证据，被告认可500-600元，确认600元。五、因原告未提供证据证明实际产生的住宿费，对原告主张的住宿费不予支持。六、住院伙食补助费30元，各方均无异议，予以确认。七、营养费按照30元/天的标准计算一天。八、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即：42733元÷2=21366.50元。九、死者钱丽娜生前居住于城镇一年以上，主要收入来源于城镇，死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，原告主张413341.40元，符合法律规定，予以确认。十、原告虽系农业家庭户，但已在城镇居住一年以上，按照城镇居民标准计算被扶养人生活费。其中，钱家辉计算19年；死者死亡时，原告安运秀年满56周岁，已达法定退休年龄，对其被扶养人生活费应予支持，计算20年；原告杨某计算9年，原告杨某琦计算14年，原告杨某怡计算16年。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 》第二十八条第二款规定：“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”，计算被扶养人生活费的前19年均累计超过（或等于）上一年度城镇居民人均消费性支出额，故只能计算13702.87元×19年=260354.53元，之后不再计算钱家辉、杨某琦、杨某、杨某怡的被扶养人生活费，安运秀剩余的被扶养人的生活费为：13702.87元×（20年-19年）÷2=6851.44元。综上，被扶养人生活费共计260354.53元+6851.44元=267205.97元，原告主张260354.53元，予以确认。十一、对原告主张的精神抚慰金，结合本案事实，考虑本地生活水平，确认30000元。前述费用共计729795.07元，根据鉴定结论，确认被告承担15%的赔偿责任，即729795.07元×15%=109469.26元。鉴定费及尸检费系查明损失所必须的费用，且经鉴定，被告存在一定的过错，故本案鉴定费6100元及尸检费（被告已支付）均应由被告承担。扣除被告已向原告支付的30000元，被告还应赔偿原告109469.26元+6100元-30000元=85569.26元。为此判决：一、被告遵义医学院附属医院于本判决生效后五日内赔偿原告杨昌刚、钱家辉、安运秀、杨某琦、杨某、杨某怡各项损失共计85569.26元；二、驳回原告的其余诉讼请求。案件受理费1270元（已减半收取），由原告承担900元，被告遵义医学院附属医院承担370元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审宣判后，双方当事人不服，均向本院提起上诉，杨昌刚、钱家辉、安运秀、杨某琦、杨某、杨某怡上诉称：一、一审法院判决被上诉人承担15%的赔偿责任太低，请求改判支持上诉人50%的诉讼请求：1、鉴定结论分析意见认为被上诉人存在漏诊、误治的过错。2、鉴定意见对死亡原因的判定只是推测，并无医学上确凿的证据支撑，且分析意见前后矛盾。鉴定结论分析意见第三条第二段认为“本例妊娠合并膈疝，孕妇无明显的消化道梗阻症状及呼吸困难、紫绀、循环障碍等胸腔脏器受压的表现，体征比较隐匿。”该描述一方面表明患者病情不易被发现，另一方面也表明患者入院时症状还比较轻，如及时发现抢救成功的机率非常大，这与鉴定结论后面所描述的“即使能及时明确诊断，及早手术，术中死亡的风险也很大”是相互矛盾的。法院应综合全案其它因素判定该案责任比例，而不应将一种推测作为认定责任的唯一依据。3、同样是重庆医学会的另一个鉴定结论，患者是因心脏病死亡，医学会的鉴定结论认为，疾病原因力的参与度与医方诊疗行为的原因力参与度无法明确大小，因而认为医方与患方应承担同等责任。本案在责任划分上也应适用该规则。二、汇川区人民法院(2010)汇民一初字第68号判决书对两次鉴定均认为医方承担轻微责任的案例，判决医方承担50%的赔偿责任，本案被上诉人存在比当年判决书描述的责任更大的情形，依法至少也应判决被上诉人承担50%的责任。三、精神损害抚慰金支持太低。根据《医疗事故处理条例》第五十条第十一项规定：“（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”，被上诉人的错误诊断、治疗行为造成了患者死亡的严重后果，其理应承担精神损害赔偿费用，按上述标准计算为82217. 22（13702.87×6）元，上诉人考虑到其亲属钱丽娜自身疾病因素对其死亡有一定的参与度，酌情主张 60000元精神损害抚慰金符合法律规定,法院应当依法予以支持,一审法院仅支持30000元精神损害抚慰金，而且还乘15%，计算下来不足5000元，明显太低，远远不足以弥补上诉人所受到的伤害。综上，请求二审法院撤销原判，改判支持上诉人一审诉讼请求。

遵医附院上诉称：一、原判决认定事实存在错误。被上诉人钱家辉、安运秀系农业户口，只能依照农村居民人均年生活消费支出额的标准予以计算，被上诉人安运秀未满60周岁，也未丧失劳动能力，其被扶养人生活费依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条之规定，不予计算。就本案被扶养人生活费的计算应是：14年×13702.87元+（2年×13702.87元÷2)+（5年×4740.18元÷2）=217393.50元，而原判决认定为260354.53元，属认定事实错误。二、原判决判定上诉人承担15%的赔偿责任，其比例明显过高。就本案而言，被上诉人亲属钱丽娜的死亡是其自身疾病（妊娠合并膈疝且病情进展迅速）所致，虽然重庆医学会司法鉴定所鉴定意见书鉴定意见：医方应承担轻微责任。对该鉴定意见，重庆医学会是以重庆的诊疗水平（西南地区较高）为标准作出，对上诉人医疗机构有失偏颇，上诉人考虑到自身诊疗水平的提高，亦尊重鉴定机构作出的鉴定意见，根据《侵权责任法》及司法实践，医疗损害侵权案件中，医方承担轻微责任的赔偿比例为10%以下，原判决判定上诉人医疗机构承担15%的赔偿比例明显过高，不利于医学事业的发展，且本案的鉴定费及尸检费也应按责任比例予以分担。请求二审法院撤销原判决第一项，对本案依法予以改判。

二审中，上诉人杨昌刚等人提供（2010）汇民一初字第68号民事判决书以及重庆市医学会司法鉴定所“渝医会司【2014】医鉴字第75号”《鉴定意见书》，认为遵医附院至少应承担50%的责任。经上诉人遵医附院质证，不予认可。

本院认为，根据双方当事人的诉答意见，本案争议焦点是：（一）、遵医附院应承担多大的赔偿责任；（二）、原判对钱家辉、安运秀被扶养人生活费是否计算正确；（三）原判认定精神抚慰金数额是否正确；（四）、对于鉴定费及尸检费应如何分担。

关于第一个争议焦点，根据重庆市医学会司法鉴定所出具的鉴定意见，遵医附院在本案病例中存在的过错在于检查不及时、全面，致使患者左上腹痛原因未能及时明确并及早治疗。但鉴于妊娠合并膈疝临床上罕见，特别是晚期妊娠，胎儿较大，需先剖宫产取出胎儿后才能进行疝的还纳及修补，而剖宫产操作势必会增加腹压，导致腹腔脏器进一步进入胸腔，增加心肺负担，导致呼吸、循环衰竭死亡，手术的难度非常大。且孕妇进入胸腔的腹腔脏器较多，特别是胃高度扩张，胃内容物有3000ml，即使能及时明确诊断，及早手术，术中死亡的风险也很大。因此，孕妇自身疾病因素（妊娠合并膈疝且病情进展迅速）是导致其死亡的主要原因，医方应承担轻微责任。由于医方在本案中承担的是轻微责任，原判认定由遵医附院承担15%的赔偿责任并无不当。对于上诉人杨昌刚等人关于鉴定意见只是推测，前后矛盾，根据类似病例，遵医附院应当承担50%责任的主张不足以反驳该鉴定意见，本院不予采纳。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，本院对重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见予以采信。对上诉人遵医附院关于鉴定意见是重庆医学会以重庆的诊疗水平为标准作出，遵医附院的赔偿比例应为10%以下的主张同样缺乏依据，本院不予采纳。

关于钱家辉、安运秀被扶养人生活费问题，该二人虽系农村居民，但已在城镇居住一年以上，安运秀年满56周岁，已达退休年龄，原判按照按照城镇居民标准计算该二人的被扶养人生活费并无不当。上诉人遵医附院关于按照农村居民人均年生活消费支出额的标准计算的主张于法无据，本院不予支持。

关于精神抚慰金数额问题，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”的规定，并考虑本案侵权人遵医附院在本案中的过错程度、当地生活水平等因素，原判确定为30000元并无不当。上诉人关于按照《医疗事故处理条例》计算的主张，因本案不属于医疗事故，对其主张不予支持。

关于鉴定费及尸检费的负担问题，鉴定费及尸检费系为查明医疗责任及死亡原因所支出的费用，经鉴定，上诉人遵医附院在本病例中存在过错，根据本案实际情况，原判据此判决遵医附院承担鉴定费及尸检费并无不当。

综上所，原判认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4480元，由上诉人遵义医学院附属医院承担2540元，由上诉人杨昌刚、钱家辉、安运秀、杨某琦、杨某、杨某怡承担1940元。杨昌刚、钱家辉、安运秀、杨某琦、杨某、杨某怡向本院申请免交，经本院审查，符合法律规定，予以免交。

本判决为终审判决。

审　判　长　　吴　雨

审　判　员　　张　睿

代理审判员　　陈文玉

二Ｏ一五年五月十九日

书　记　员　　张　飞