赵甲保险合同纠纷一审民事判决书

委托代理人李某某，靖毕律师事务所律师，委托权限为特别授权。

被告中国某某保险股份有限公司黔西支公司。

法定代表人黄某，该公司经理。

原告赵甲与被告中国某某保险股份有限公司黔西支公司（以下简称黔西某某公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年6月30日受理后，依法由审判员王定国适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵甲及其委托代理人李某某与被告黔西某某公司法定代表人黄某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告赵甲诉称：原告于2013年2月6日在被告处购买吉祥卡（C卡），其中包括国寿绿舟意外伤害保险35 000元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险3000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险20元／日。原告于2013年9月2日发生交通事故后住院治疗36天，支付医疗费3735.21元，伤情经鉴定为十级伤残。原告因多次向被告索赔保险金未果而提起诉讼，要求被告支付：1、意外伤害保险金35 000元；2、意外伤害医疗保险金3000元、3、意外伤害住院日定额保险金720元（20元／日×36日），共38 720元，承担案件受理费。

原告在举证期限内向本院提交的证据有：

1、原告身份证，用以证明原告的身份主体；

2、中国某某保险股份有限公司吉祥卡投保单（1页），用以证明原、被告之间存在保险合同关系，被告应在保险合同责任限额内对原告进行赔偿；

3、交通事故认定书，用以证明原告在被告处投保后因交通事故受伤，事故发生在保险期内的事实；

4、黔西县中医院病案首页，用以证明原告受伤后在黔西县中医院住院治疗36天的事实；

5、原告住院费用明细清单及医疗费票据，用以证明原告受伤住院治疗支付医疗费3735.21元；

6、贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定意见书，用以证明原告的损伤经鉴定属十级伤残；

7、大兴社区居委会及杜鹃派出所出具的证明一份，用以证明原告系大兴社区常住人口，系城镇居民。

被告黔西某某公司辩称：原告于2013年2月6日在我公司购买国寿绿舟意外伤害保险属实，保险期间从2013年2月7日0时起至2014年2月6日24时止。原告受伤申请理赔时，我公司发现原告提供的是发票复印件，且无第三方报销凭证，要求原告予以提供，但原告一直未提供。后原告以可能要和肇事方打官司，要求我公司按其提供的资料复印件计算出给付金额，我公司具此按其提供的资料进行了计算，根据保险条款中“被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”及相关规定，构成伤残的按伤残达到的等级乘以相应比例进行计算，尽管原告未达到相关伤残等级标准，我公司仍按最低标准5﹪计算即35 000元×5﹪＝1750元；原告无第三方报销凭证，提供发票原件的免赔额为100元，给付比例为80﹪，原告发票总额3735.21元，计算为（3735.21元－100元）×80﹪＝2908.17元；原告的住院天数为36天，计算为36天×20元＝720元。我公司计算出给付金额并对原告进行解释，但原告未同意我公司的计算处理结果。原告的主张违反合同条款的规定，请求法院予以驳回。

被告在举证期限内向本院提交的证据有：

1、被告单位营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明书，用以证明被告的诉讼主体适格；

2、吉祥卡（C款）投保单样本，用以证明原告与被告存在保险合同关系，被告是按合同约定的保险责任来办理；

3、证人严某某出庭证实：我是被告公司员工，赵甲是在我公司投保，赵甲受伤后到我公司索赔，但其当时未提供发票原件，而是让我公司按其提供的发票复印件计算赔偿数额，我们按其发票复印件和相关标准计算出赔偿数额后，原告不满意才起诉的。

经庭审质证，被告对原告提交的证据无异议。原告对被告提交的1号证据无异议；认为2号证据只是样本，样本里的重要提示告知义务等均无投保人签名确认，不能证明保险人尽到了释明告知义务，且原告得到的仅是一张投保单。对证人证言无异议，证人称原告不满意是因为被告未按照保险合同约定进行计算，原告有发票原件，因被告计算的赔偿额才两千多元，原告才未给被告发票原件而给复印件。

经本院认证，上述经质证各方均无异议的证据，因来源合法、内容真实，并能证明其各自主张的相应事实，应予采信。对有异议的证据即被告提交的2号证据，由于被告不能直接证明其对原告尽到了说明告知义务，故其提交的吉祥卡（C款）投保单样本不能完全达到其证明目的。

综合双方当事人对事实与证据的分歧意见，本案当事人争议的焦点是：被告应如何向原告进行理赔；原告的主张应否支持。

经审理查明：原告赵甲于2013年2月6日在被告黔西某某公司处购买中国某某保险股份有限公司吉祥卡（C款）一份，于当日签订了吉祥卡（C款）投保单，投保单号为“黔NO ×××”，其中投保险种包括国寿绿舟意外伤害保险（意外伤害保险金额35 000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（意外伤害医疗保险金额3000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（意外伤害住院日定额给付金额20元／日），保险期间从2013年2月7日0时起至2014年2月6日24时止，原告交纳了保险费100元。原告提交的投保单为一页，页面上无保险责任条款。2013年9月2日17时30分许，原告驾驶贵F38XXX号小型轿车正常行驶至（黔西）广成线1444公里加900米处时，与吴易洪驾驶的贵FC6XXX号小型轿车发生碰撞肇事，导致两车不同程度受损，原告等人受伤，事故经交警部门认定，由吴易洪承担事故全部责任。原告受伤后在黔西县中医院住院治疗36天，主要诊断为：颈6棘突骨折；其他为：颈7椎体压缩性骨折、胸部软组织损伤、颈椎病（椎动脉型）。原告自支住院医疗费3735.21元。2014年1月14日，经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定，原告的损伤为十级伤残。原告在向被告索赔保险金时因双方对保险金的赔偿数额未达成共识而向本院提起诉讼。审理中，被告要求驳回原告主张的35 000元意外伤害保险金的诉讼请求，对意外伤害医疗保险金额及意外伤害住院日定额给付金额则按保险合同约定办理。

本院认为，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。依法订立的合同对当事人双方均有法律上的约束力，受合同法等相关法律的调整和保护。原告赵甲与被告黔西某某公司签订的吉祥卡（C款）投保单属于实质上的保险合同，该投保单中承保险别及对应条款合法有效，应予保护。原告在保险责任期间发生交通事故受伤，保险人即被告以投保单即保险合同保险责任中约定有“被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”等条款为由拒绝按投保单保险金额具实赔偿。对此项保险责任条款被告应在与原告即投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，除了在投保单上提示投保人注意外，还应当就条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出明确说明，使投保人作出选择，而被告没有举出已向投保人即原告明确说明的证据，仅凭投保单上原告的签名以及保险合同中的保险责任条款本身，不足以证明被告尽到了明确说明的义务，且被告提交的保险合同是样本而非与原告签订的合同或合同副本本身，更不能证明被告是否在向原告提供投保单时附有格式条款等全部资料和尽到了明确说明义务，故该条款对原告不产生效力。原告属于城镇居民，其在保险期间发生交通事故受伤产生医疗费损失3735.21元，十级伤残的残疾赔偿金为37 401.02元（2012年度城镇居民人均可支配收入18 700.51元×2年），属于被告对原告承保险种的保险责任范围，其损失总额41 136.23元（3735.21元＋37 401.02元）已超过投保单保险金额总和38 720元【意外伤害保险金额35 000元＋意外伤害医疗保险金额3000元＋意外伤害住院定额给付金额720元（20元／日×36天）】，因此，原告主张被告按投保单载明的投保险种与保险金额具实赔偿损失的诉讼请求，予以支持，被告应按原告投保险种的保险金额38 720元具实承担赔偿责任。原告在索赔时没有向被告提交发票原件是因为双方对赔偿数额未达成共识，不应成为被告拒赔理由。综上，被告的辩解理由不能成立。据此，为维护保险合同当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条和《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：

由被告中国某某保险股份有限公司黔西支公司于本判决生效后十日内在“黔NO ×××”吉祥卡（C款）承保险种的保险金额范围内赔偿原告赵甲保险金38 720元。

案件受理费768元，减半收取384元，由被告中国某某保险股份有限公司黔西支公司负担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。

逾期不上诉，则本判决发生法律效力，权利人可在两年内向本院申请强制执行。

审判员　　王定国

二〇一四年八月二十二日

书记员　　徐　可