中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司与河南城建建设集团有限公司保险合同纠纷二审民事判决书
负责人兰红兵，该公司总经理。
委托代理人林树森、陈星。
被上诉人（原审原告）河南城建建设集团有限公司，住所地河南省安阳市。
法定代表人高金良，该公司总经理。
委托代理人饶承佳，江桥律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称太保黔南公司）与被上诉人河南城建建设集团有限公司（以下简称河南城建集团公司）保险合同纠纷一案，瓮安县人民法院于2015年6月8日作出（2015）瓮民商初字第86号民事判决后，太保黔南公司不服，向本院提起上诉。本院于2015年7月28日立案受理，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审审理查明：2013年8月26日，原告与被告签订保险合同，保险期限从2013年8月27日起至2015年8月27日止，险种名称：建筑工程施工人员团体人身意外保险，保额30万元和3万元。2014年2月8日，第三人陈光先在原告的瓮安县熙御印象A区10号楼工地从事钢筋工作，2014年3月12日在做工时因为钢筋架突然倒塌压伤陈光先，当日将其送到瓮安县人民医院治疗后转至黔南州人民医院手术治疗于2014年9月4日出院，陈光先的伤于2014年10月28日经黔南州人力资源和社会保障局黔南工决字（2014）04122号《工伤认定决定书》认定为工伤，黔南州劳动能力鉴定委员会评定其伤为伤残九级。2015年3月27日瓮安县劳动人事争议仲裁委员会作出瓮劳人仲裁字（2015）案03号裁决书裁决原告承担各项工伤待遇共计201 439.57元（其中：医疗费56 225.10元、检查费487.50元、拆线费20元、交通费导1009元、伙食补助费1520元、护理费23 883.92元、一次性伤残补助金30 418.47元、一次性工伤医疗补助金30 418.47元、一次性伤残就业补助金30 418.47元、停工留薪期工资27 038.64元），原告将此费用支付给了第三人。之后，原告向被告公司索赔未果，故诉至本院。请求法院判决：判决被告公司在保险范围内支付原告垫付的第三人工伤待遇共计201 439.57元和增加的医药费31 052元；并由被告承担本案诉讼费用。
一审另查明，河南城建建设集团有限公司瓮安项目部是河南城建建设集团有限公司在瓮安设立的项目部，该项目部不具备主体资格。
原审原告河南城建集团公司一审诉称：请求人民法院判决被告公司在保险范围内支付原告垫付的第三人工伤待遇共计201 439.57元和增加的医药费31 052元；并由被告承担本案诉讼费用。
原审被告太保黔南公司一审辩称：本公司同意在3万元减去100元再乘以80%范围内进行赔偿，根据保险合同法第十三条、第十七条的规定，请求法院驳回原告不合理的部分请求。
一审法院认为：因原告公司在被告公司投了《建筑工程施工人员团体人身意外保险》，其保额为33万元，第三人陈光先在原告公司设立的瓮安项目部的工地上做工受伤，又在保险期限内，而且陈光先的伤经黔南州人力资源和社会保障局黔南工决字（2014）04122号《工伤认定决定书》认定为工伤，又经黔南州劳动能力鉴定委员会评定为伤残九级。2015年3月27日瓮安县劳动人事争议仲裁委员会作出瓮劳人仲裁字（2015）案03号裁决书裁决原告承担各项工伤待遇共计201 439.57元，此费用原告已支付给了第三人；原告公司又垫付了第三人陈光先增加的医药费31 052元。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，被告公司应当在其保险范围内履行赔偿义务，所以，原告公司要求被告公司赔偿有理，予以支持。被告辩称请求法院判决驳回原告不合理的诉讼请求的理由不充分，对其辩称意见不予支持。为此，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：限被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后三日内赔偿原告河南城建建设集团有限公司的赔偿费用人民币二十三万二千四百九十一元五角七分。若义务人在指定期限内未履行给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4320元，减半收取2160元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司承担。此费用在赔偿上述费用时被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司一并支付。
一审判决宣判后，太保黔南公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的不当诉讼请求。其主要理由为：一审对上诉人保险条款和赔付方式认识错误。根据上诉人与被上诉人签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》保单，上诉人的保险赔付范围为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金”（限额30万元），以及“附加意外伤害医疗保险金”（限额3万元）两项。首先，人身意外伤害保险金为定额保险金，人员死亡的，直接赔付30万元；人员伤残的，以限额30万元乘以人身伤害残疾等级所对应的赔付比例计算，赔付范围为一级伤残至七级伤残，该险种的赔付并非根据实际支付的金额进行计算，而是以保险金限额30万元乘以赔付比例得出。本案中，伤者陈光先经鉴定为九级伤残，按照《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》保单约定及《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》，不属于“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金”的赔付范围，一审却认定上诉人赔付工伤待遇款201 439.57元，没有法律依据和合同依据。其次，附加意外伤害医疗保险金根据伤者的医疗费确定，根据保单约定，该项保险金的计算公式为（医疗费用－100元）×80%，医疗费的赔付封顶为3万元，多出部分由被保险人或伤者自行承担。本案中，伤者陈光先增加的医疗费为31 052元，根据保单约定，上诉人应赔付金额为24 761.60元，一审认定上诉人全部赔付错误。另外，上诉人赔付的依据是保险合同的约定，上诉人对作者并不承担侵权赔偿责任，上诉人因伤产生的全部经济损失，如非合同约定，上诉人并不予以赔偿。因此上诉人根据合同约定，只应赔付医疗费24 761.60元。
被上诉人河南城建集团公司二审辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。一、被上诉人的员工陈光先经认定为工伤，上诉人基于保险合同的约定应当在保额内全额赔偿。被上诉人在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险，其中工程意外伤害主险保额为30万元/人；附加意外伤害医疗保险为3万元/人，陈光先在做工时受伤，经有关部门认定为工伤，被上诉人支付了陈光先工伤待遇201 439.57元及垫付医疗费31 052元，该费用在保险合同范围及时间内受伤，且造成的所有损失没有超过被上诉人所投保的保额，因此理应由上诉人予以理赔。二、上诉人提供的保险合同即“保单”系格式合同，且没有约定各项保险赔偿的方式，因此上诉人主张仅赔偿部分医疗费的理由不成立。根据《合同法》及《保险法》的相关规定，上诉人提供格式合同条款，首先保险人应有说明义务；其次如该格式条款事关免除保险人义务或加重投保人、被保险人责任，则应认定为无效条款。本案中，根据保单，双方并没有各项保险赔偿方式的约定，因此在保险限额33万元内，如在保险期间发生保险事故，保险人应当在此限额内承担全部损失。
经本院审理，二审查明事实与一审查明事实一致。
本院认为：基于上诉人与被上诉人订立的《建筑工程施工人员团体人身意外保险投保单》的约定，被上诉人在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险，其中险种为基本保障的工程意外伤害的主险保额为30万元/人；附加意外伤害医疗保险为3万元/人，被上诉人的职员陈光先在做工时受伤，经黔南州人力资源和社会保障局认定为工伤，被上诉人支付了陈光先工伤待遇201 439.57元及垫付医疗费31 052元，该两项费用未超出投保的保额，产生的费用亦属保险合同承保的项目范围且在保险合同期间内，故一审认定该费用由上诉人予以理赔并无不当。上诉人主张保险合同应按照残疾等级比例赔付伤者一级至七级伤残产生的经济损失，对此双方在保险合同中并未有明确约定，且即便有此条款，该条款也属于格式条款。为规避风险，投保人在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险，其目的就是期待出险时保险公司在保险限额内承担理赔责任。如商业保险格式条款有根据伤残等级而免除保险责任的约定，将单方加重被保险人的责任和免除保险人的依法理赔的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，这样的条款也属无效条款。故对上诉人关于由于伤残等级未到而免除保险责任的上诉主张，本院不予支持。另外，由于本案产生的全部经济损失未超过人身意外伤害基本保障主险种30万元的限额，故对上诉人主张根据附加医疗险种的赔偿方式扣除相关医疗费用的上诉主张，本院亦不予支持。
综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4320元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘国红
代理审判员 王开恒
代理审判员 万 青
二〇一五年八月二十四日
书 记 员 杨 墨
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