刘孝容与道真县中医院医疗损害责任纠纷一案民事二审判决书
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冉小波，贵州省道真自治县人，现住重庆市綦江县，建筑业。
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冉锋，贵州省道真自治县人，住道真自治县。
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冉小屹，又名冉小益，贵州省道真自治县人，住道真自治县，务农。
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冉锦，又名冉骆，贵州省道真自治县人，住道真自治县。
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冉东，又名冉東東，贵州省道真自治县人，住道真自治县。
法定代理人：骆桃荣，系冉东之母。
委托代理人：钱庆喜，贵州他山律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：道真仡佬族苗族自治县中医院，住所地：道真自治县玉溪镇东街路42号。组织机构代码：42948XXXX。
法定代表人：刘令，该院董事长。
委托代理人：刘刚。
上诉人刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东、道真仡佬族苗族自治县中医院（以下简称道真县中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省道真自治县人民法院（2013）道民初字第739号民事判决书，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
经审理查明，患者冉胜兵因“反复指趾关节肿痛5年，左膝关节肿痛5年”于2012年10月27日入住道真县中医院，经诊断为“痛风、痛风性肾病、肾性贫血、低蛋白血症”。医方随即对患者制订了“抗炎、解热阵痛、活血通络改善微循环、碱化尿液及对症支持：地塞米松、头孢哌酮舒巴坦、血栓通注射液、鹿瓜多肽、赖氨匹林、碳酸氢钠、奥美拉唑”等治疗计划。治疗过程中，道真县中医院对患者医嘱注明秋水仙碱、别嘌醇片0.1tid、地塞米松（临时医嘱20mggiv，长期医嘱20mgQd）、NS200ml(临时医嘱)、5%碳酸氢钠100 ml(临时医嘱)、NS300mlQd(长期医嘱)等。患者于2012年11月15日突发疾病，经该院抢救无效死亡，次日经遵义医学院附属医院进行解剖，于2012年12月12日出具《病理学尸体解剖检查意见书》，鉴定意见是：“冉胜兵的死亡原因主要考虑为冠动脉粥样硬化性心脏病所致的心源性猝死”。后双方协商未能达成一致意见。2013年8月8日，上诉人刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东向一审法院提起诉讼，要求道真县中医院赔偿因患者冉胜兵死亡的赔偿金、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金，同时申请司法鉴定，要求对道真县中医院的诊疗行为进行过错鉴定。经一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，后者于2013年9月3日出具“渝法医所【2013】临床G鉴字第61号司法鉴定书”，认为医方存在以下过错：1、病史资料中未有高血尿酸症和急性痛风性关节炎期的诊断；且秋水仙碱无剂型、剂量、用法及疗程的记载，也无秋水仙碱与别嘌醇合用之说明，因此，医方的痛风治疗不规范，存在过错。2、根据《内科学》，糖皮质激素应用是在秋水仙碱和非留体抗炎药无效或不能使用时才用。医方所使用的糖皮质激素的药品、适应症、方法、剂量等均不符合要求，使用糖皮质激素不规范，存在过错。3、对于痛风患者合并肾病，应考虑还有多器官的损害，在补Na+时，必须进行计算，以减轻心脏负荷，医方无补Na+方案，其补Na+超过生理需要量的1倍以上。医方补Na+不规范，存在过错。同时，医方使用糖皮质激素无规律，无说明，补Na+量不规范，对心脏的负荷存在一定的加重，因此，医方过错行为与患者的死亡有因果关系存在，痛风与冠心病为患者自身疾病，此类疾病也存在危险因素，故疾病有一定参与度。鉴定意见为：道真县中医院在对冉胜兵的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病为共同因素致患者死亡。本次鉴定支出鉴定费7,200元。道真县中医院对该鉴定意见不服，向一审法院申请要求由贵州省医学会鉴定，因上诉人刘孝容、冉小波等人不予配合，贵州省医学会于2014年7月16日回复一审法院，终止该案的鉴定。一审诉讼中，上诉人刘孝容、冉小波等人放弃要求道真县中医院赔偿被扶养人冉东生活费的诉讼请求，变更了死亡赔偿金和丧葬费，并要求按一审辩论终结时的上一年度标准计算。2014年8月1日，一审法院去函重庆市法医学会司法鉴定所，要求对其作出的渝法医所【2013】临床G鉴字第61号司法鉴定书关于“属无过错，共同因素”进行解释。2014年8月15日，重庆市法医学会司法鉴定所书面回复一审法院认为是笔误，更正为“属有过错，共同因素”。
另查明，死者冉胜兵与刘孝容系合法夫妻，婚后生育长子冉小波、次子冉锋、三子冉小屹，与骆桃荣非婚生育四子冉锦、五子冉东。除冉东（1998年5月9日出生）未成年外，其余四个儿子均已成年。
上述事实，有身份证及户口本复印件、永成社区的证明、上坝乡八一村的证明、玉溪派出所的证明、医疗费用结算清单及病历、尸体解剖意见书、重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2013】临床G鉴字第61号司法鉴定书、重庆市法医学会司法鉴定所的更正说明、鉴定费收费收据，住院病历、《病理生理学》、《内科学》、《新编药物学》、卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等证据以及双方当事人的陈述在卷佐证，并经庭审举证、质证，一审法院予以认定。
一审法院认为：死者冉胜兵因患痛风到被告处住院治疗突发疾病，经被告尽力抢救，但因冠动脉粥样硬化性心脏病所致的心源性猝死。经重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所【2013】临床G鉴字第61号司法鉴定书，依据该鉴定书分析被告在对死者治疗痛风过程、使用糖皮质激素、补钠不规范，作出了“被告在对冉胜兵的医疗行为中存在过错，该过错行为与患者自身疾病为共同因素致患者死亡”的鉴定意见。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合道真自治县目前的医疗水平和医疗设施条件，认定被告对患者冉胜兵死亡医疗过程中存在过错，应承担一定的赔偿责任，故对六原告的诉讼请求部分予以支持。因患者冉胜兵死亡，其赔偿范围及数额根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身造成死亡的，应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”、第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，冉胜兵死亡的丧葬费为37,448÷2=18,724元，冉胜兵生于1959年9月6日，在道真县城租房居住超过一年以上，死亡赔偿金为20,667.07×20=413,341.40元，精神抚慰金酌情认定10,000元，以上合计442,065.40元。综观被告在整个医疗过程中的诊疗行为，其过错程度相对较轻，故酌情确定被告承担30%的赔偿责任，即442,065.40元×30%=132,619.62元。六原告要求被告承担交通费3,000元的诉讼请求，因无证据证明，不予支持；原告冉东放弃被抚养人生活费的诉讼请求，系真实意思表示，予以确认。被告道真县中医院称在医疗过程中无过错责任的辩解理由不成立，不予采纳。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、被告道真仡佬族苗族自治县中医院在本判决生效后十日内，给付原告刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东因患者冉胜兵死亡的赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计132,619.62元。二、驳回原告刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行返还金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,650元，鉴定费7,200元，出庭人员的差旅费2,000元，合计11,850元，由原告刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东承担8,295元，被告道真县中医院承担3,555元。
一审宣判后，刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东以及道真县中医院均不服，向本院提起上诉。刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东上诉称：（1）一审法院通知鉴定人员出庭作证，上诉人为此垫付鉴定人员出差费3000元，但一审法院只认定鉴定人差旅费2,000元不合理。（2）原判认定的精神抚慰金10,000元过低，上诉人主张应为50,000元。（3）上诉人处理本次事故以及参加葬礼产生必要的交通费，原判不予支持不公平。（4）原判判决上诉人承担70%的责任不当，受害人的病是一个客观存在的事物，不存在过错，不能以受害人本身的疾病甚至所谓的诊疗水平作为减轻责任的理由。请求二审法院撤销原判，依法改判。
道真县中医院上诉称：（1）原判判决理由有失公平。重庆司法鉴定所出具的报告涉及医学学术问题，并非医疗过程中过错问题，一审法院采信该份报告，有失法律的权威性和公平性。（2）重庆司法鉴定所鉴定过程不规范，出具的报告可信度差：1、鉴定人员是重庆司法鉴定所自已指定，并非由医患双方随机抽取专家。2、鉴定人员学术水平不能胜任相关专业问题，不具有相关风湿病专业及心血管病专业学术水平。（3）患者冉胜兵死于冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心源性碎死，上诉人在诊疗过程中，诊断正确，用药规范，无违规操作。鉴定报告结论不专业，不客观，违背医学原则。1、鉴定书中分析提到未下高尿酸血症及痛风性关节炎诊断；无秋水仙碱与别嘌醇合用说明。上诉人认为入院诊断中已下了痛风诊断，不必再画蛇添足，理由如下：首先，高尿酸血症和痛风性关节炎是痛风中的一组临床表现，痛风诊断中已明确对这两个表现进行了描述，所以没有必要在此诊断。鉴定组没有弄清楚高尿酸血症与痛风的区别，高尿酸血症不等于痛风，但痛风一定有血尿酸增高，只有伴有关节损害的高尿酸血症才称为痛风。其次，痛风治疗使用秋水仙碱和抑制尿酸生成药（如别嘌醇）是完全正确的，全国高等医药院校教材《内科学》（第七版）中有明确描述，秋水仙碱用于急性痛风性关节炎期的治疗，是治疗急性痛风性关节炎的特效药，缓解炎症。别嘌醇适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。2、糖皮质激素使用不规范的问题。上诉人对该患者应用糖皮质激素是合理正确的，患者以痛风急性发作入院，入院前院外自服秋水仙碱仅可部分缓解，但仍反复发作，疗效欠佳，与《内科学》治疗方案要求符合。其次入院时患者痛风已累及左膝关节肿痛等大关节，应用糖皮质激素有明确指征，在《2012年美国风湿病学会痛风诊疗指南》中已明确指出推荐糖皮质激素，可用于控制急性痛风性关节炎的症状，当痛风发作累及1一2个大关节时，需应用糖皮质激素。《新编药物学》第17版，地塞米松一般剂量注射每次2一20mg。上诉人使用地塞米松每日每次为20mg，未超过常规剂量，属正常剂量用药，不存在使用糖皮质激素不规范的问题，不存在过错。3、补钠不规范，存在过错的问题。鉴定书中称：医方补钠不规范，对心脏负荷有一定的加重，存在过错。上诉人认为此鉴定中存在许多错误，钠盐的摄入量，全国高等学校教材《病理生理学》（第 8 版）指出，血清钠浓度的正常范围是135一145mmo1 / L，成人每天饮食摄入钠约100一200mmol,17mmol的Nacl约等于 1.0gNa，故成人每天摄入钠的最大量约为11.7g。本案患者2012 年 10 月 27 日共计补钠9.5g，未超量。其次患者10月27日补钠量为9.5克，距患者死亡的11月15日相隔19天，患者 10 月 27 日补钠量早已在体内代谢完毕，患者于2012年10月28日查血钠结果为141.0mmol/L，在正常范围内，补钠后当日至死亡时患者没有任何心功能不全临床表现，这是最客观的最有说服力的依据，补充5%碳酸氢钠没有对心脏不利影响，与患者猝死根本不存在任何因果关系，故不存在补钠不规范，存在过错的问题。（4）鉴定书有笔误，说明工作极不严谨，作出的鉴定有很大的随意性。（5）原判认定鉴定书有一定瑕疵，并仍然以鉴定意见为主要判决依据，有失司法公平。（6）冉胜兵死于冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心源性猝死，是一种偶然现象，有不可预知性，如果这类病例发生，医方就赔偿，正常的医疗秩序将被破坏。（7）上诉人对冉胜兵诊断正确，用药规范，无违规操作，不存在医疗损害侵权。一审法院无理拒绝受理上诉人请求重新鉴定的申请，盲目采信重庆司法鉴定所鉴定意见，导致认定事实错误，作出错误判决。请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人在一审提出的诉讼请求。同时申请医疗事故技术鉴定，要求由贵州省医学会对患者冉胜兵的死亡与医方诊疗行为有无过错及过错与患者的死亡有无因果关系进行鉴定。
本院认为，根据双方当事人的上诉主张，本案争议焦点是:一、原判认定上诉人道真县中医院承担30%的民事责任是否恰当，重庆市法医学会司法鉴定所作出的“司法鉴定书”能否作为本案证据使用。二、本案鉴定人员出差费、精神抚慰金以及交通费应如何认定。
关于第一个争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十八条第一项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中应当具有相当的注意义务，以确保患者得到及时有效的治疗。医疗机构或医务人员如果违反注意义务，并且与患者受到的损害后果之间具有因果关系时，应当承担民事责任。本案中，根据重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，道真县中医院对患者诊疗过程中，在痛风治疗、糖皮质激素使用以及补Na+量等三个方面不规范，存在过错，并且过错行为与患者的死亡之间存在因果关系。因此，道真县中医院应当承担相应民事责任。关于道真县中医院提出不存在不规范医疗行为，也没有过错的辩解，本院认为，关于道真县中医院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与患者死亡后果间是否有因果关系的问题，是本案一个重要的待证事实，在医患双方不能对此达成一致意见时，应当由中立的第三方鉴定机构通过专业鉴定予以明确，本案鉴定机构系由人民法院委托，由双方当事人协商确定。鉴定意见程序合法、依据充分、鉴定机构及鉴定人员均具有相应资格。道真县中医院针对该鉴定意见所提出的反驳理由未能提供充分证据予以印证，不足以推翻该鉴定意见，而且，也不存在需要重新鉴定的情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。”以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”、第二十九条“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”的规定，本院对重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见予以采信，对道真县中医院要求重新鉴定的申请不予采纳。
关于本案损害后果的分担问题，根据鉴定意见，患者自身疾病痛风与冠心病也存在危险因素，疾病有一定参与度。医方的过错行为与患者自身疾病为共同因素致患者死亡。即本案属于多因一果，医患双方分别对损害后果的发生起不同的作用，患者的损害并非完全是道真县中医院一方的行为所致，虽然患者自身没有过错，但完全由道真县中医院承担全部责任显失公平。综合考虑道真县中医院在本案中的过错程度以及对造成损害的原因力大小，原判认定道真县中医院承担30%的责任符合本案实际情况。对于上诉人刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东关于道真县中医院应承担全部责任以及道真县中医院关于不承担责任的上诉主张均不予支持。
关于第二项争议焦点，首先，根据上诉人刘孝容、冉小波等人提供的由重庆市法医学会司法鉴定所出具的“收据”，重庆市法医学会司法鉴定所派员出庭接受质询，支出差旅费用3,000元，应由双方当事人予以分担。原判认定为2,000元不当，本院予以纠正。
其次，关于精神抚慰金数额问题，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”的规定，考虑到道真县中医院在本案中仅具有一般过错，患者的死亡系医患双方共同因素所导致，原判酌情认定10,000元并无不当。对上诉人刘孝容、冉小波等人提出应赔偿50,000元的主张不予支持。
再次，关于交通费问题，上诉人刘孝容、冉小波等人未提供支出交通费的相关票据，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，原判未予支持并无不当。对上诉人刘孝容、冉小波等人主张的交通费3,000元不予支持。
综上所述，上诉人刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东关于鉴定人员出差费应为3,000元的主张于法有据，本院予以支持。对双方当事人的其余上诉主张与事实和法律不符，本院不予支持。原判认定事实基本清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2,650元，鉴定费7,200元，出庭人员的差旅费3,000元；二审案件受理费元5,300元，以上共计18,150元，由上诉人刘孝容、冉小波、冉锋、冉小屹、冉锦、冉东承担12,705元，由上诉人道真县中医院承担5,445元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 雨
代理审判员 贺灿灿
代理审判员 罗小龙
二Ｏ一四年十二月十二日
书 记 员 李贤莉
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