曾欢诉平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法定代理人曾仕华，系原告之父。

委托代理人张树强。

被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司，组织机构代码：67540XXXX。

地址：遵义市汇川区香港路乌江电厂远控大楼5楼、8楼。

负责人谢亚梅，公司总经理。

委托代理人王砚，公司职工。

原告曾欢与被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司人身保险合同纠纷一案。本院于2015年1月19日立案受理后，依法由审判员杨茂艳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾欢法定代理人曾仕华、委托代理人张树强、被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司委托代理人王砚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告曾欢诉称：2012年9月，原告从湄潭县石莲完小转学至湄潭县湄江二小，就读于该校的四年级。2012年8月和2013年8月，原告两次分别把保险费交给就读的学校湄江二小，湄江二小代原告向保险公司投保学生团体保障保险，保险费为50元。该合同载明：平安附加学生住院医疗保险金额人民币3万元。2014年2月3日，原告由于咳嗽，由原告母亲带到湄潭县中西医结合医院检查并住院，2月7日，该院建议，原告转至遵义医学院附属医院进行诊治，医院初步诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、支气管炎等。2014年2月28日，原告带药出院，院方要求两周后随诊。因原告所患的病非常顽固，后来分别于2014年3月4日、4月4日两次在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。4月28日、5月19日、6月9日、6月30日、7月21日和8月11日六次在遵义医学院附属医院住院治疗。前后共10次住院，共用去医疗费72,860.83元，在医疗保险机构共获得减免补助37,658.84元，实际承担了医疗费35,202.99元。原告患病后，因家庭无法承担巨额医疗费，经学校及教育局协调，被告仅赔付了5,000.00元。原告没有得到合理的保险理赔，故特提起诉讼，请求判令：被告支付原告医疗保险金23,162.59元。

被告辩称：对原告主张不予认可，因原告病历载明“反复皮疹一年”，故原告所患疾病系投保前疾病，保险单中已明确投保前疾病为除外责任，对该除外责任，已加粗明示。原告主张的费用中应扣除非医保部分，且在重庆治疗的费用属除外责任，不应赔偿。

经审理查明：原告曾欢原系湄潭县湄江二小学生， 2013年8月，由原告就读学校代原告向被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司投保了学生综合保障保险，保险期间为：自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。该保险单载明：平安附加学生住院医疗保险金额为人民币30,000.00元，参加城镇医保或农合的被保险人产生的住院医疗费用在社保或农合先行赔付后由被告公司承担剩余部分的合理医疗费用，按80%比例赔付。该保单特别提示（加粗加黄）第4、5条载明：就医限在遵义地区内二级以上（含二级）公立医院。

2014年2月3日，原告因“咳嗽10天”进入湄潭县中西医结合医院住院检查，2月7日出院，该院建议于上级医院作进一步诊治。2014年2月3日，原告转至遵义医学院附属医院住院治疗，于2014年2月28日带药出院，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、支气管炎；4、低钠血症。建议2周后随诊。后原告分别于2014年3月4日、4月4日两次前往重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。2014年4月28日、5月19日、6月9日、6月30日、7月21日和8月11日，原告又先后6次在遵义医学院附属医院住院治疗。上述住院治疗，原告总计花去医疗费72,860.90元，在医疗保险机构共获得减免补助37,657.84元，实际承担了医疗费35,203.06元。上述原告自行承担医疗费用中，原告前往湄潭县中西医结合医院、遵义医学院附属医院住院治疗自行承担的费用为22,718.11元，其中非医保费用为2,161.63元。被告已向原告支付了保险金5,000.00元。

上述事实，有原、被告当庭陈述及保险单、转保说明、疾病证明书、出院记录、收费票据、费用清单、报销证明等证据在卷佐证，足以认定。

本院认为：原、被告双方保险合同关系成立并生效，双方均无争议，本院予以确认。本案争议焦点为：一、原告患病住院是否属保险条款免责事由之“投保前疾病”，被告是否应承担赔付责任。原告因“咳嗽10天”入院检查治疗，后经多家医院检查后确诊，在检查过程中陈述“反复皮疹一年”，被告认为“反复皮疹一年”即可判定原告所患疾病为投保前疾病，本院认为，病历所载“反复皮疹一年”，并不能证明皮疹原因系因原告所患疾病所致，即不能证明投保前原告已患疾病，被告辩解依据不充分，本院不予采纳。故被告应按保险合同约定支付保险金。二、原告主张赔付金额，是否应当扣除重庆治疗费用及非医保费用。针对是否扣除重庆治疗费用问题，根据保险单特别提示约定，原告就医限在遵义地区内二级以上（含二级）公立医院，原告前往重庆住院治疗，并未经被告同意，故不符双方合同约定，对原告于重庆住院治疗费用，本院不予支持。针对是否扣除非医费用问题，被告辩解根据免责条款约定，应扣除非医保费用，对其辩解，本院认为，保险单中虽特别提示“合理医疗费指符合当地社保目录认可报销的诊疗项目”、责任免除条款中载明“被保险人住院医疗费用责任免除：11、当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”，但该免责条款，并未详尽告知自费项目和药品名称，被告也未提供证据证明已向投保人作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本院不予采纳。综上，原告住院自行承担医疗费用为22,718.11元，按80%比例计算，再扣除被告已付保险金5,000.00元，被告还应赔付保险金为13,174.49元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：

被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告曾欢保险金13,174.49元。

本案案件受理费190.00元（已减半收取），由原告曾欢承担90.00元，被告平安养老保险股份有限公司遵义中心支公司承担100.00元。

如未按本判决书确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后七日内通过本院向遵义市中级人民法院预交案件受理费，上诉于遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。

本判决书发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满后二年内向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。

审判员　　杨茂艳

二○一五年三月九日

书记员　　赖曙红