中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司与谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽人身保险合同案二审民事判决书
负责人彭召华，系该支公司经理。
被上诉人（原审原告）谢洪金。
被上诉人（原审原告）谢元采。
被上诉人（原审原告）谢元龙。
被上诉人（原审原告）谢元丽。
法定代理人谢洪金。
被上诉人共同委托代理人吴洪益，系贵州天翊律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称“太平洋财保公司”）与被上诉人谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽人身保险合同纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院（2014）黔义民商初字第53号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
二审经审理查明，谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽是唐性粉的法定继承人。唐性粉系湖南省宇泰建筑工程有限公司工人，工作地点位于贵州省兴义市木贾商品批发物流城。2013年6月19日，湖南省宇泰建筑工程有限公司作为投保人向太平洋财保公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险及附加意外伤害医疗保险，并足额交纳了保险费。太平洋财保险公司向湖南省宇泰建筑工程有限公司出具了《人身保险保险单》，该保单载明：被保险人数为80人，投保方式为建筑工程合同造价，工程名称为中国.金州木贾商品批发物流城，险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保障为基本保障，保额为每人550000元，附加意外医疗保险，保额为50000元，每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付；保险期间从2013年6月20日零时起至2015年5月10日零时止。
2013年11月16日，唐性粉在兴义市木贾商品批发物流城做工时从高处坠落，导致身体多处骨折、胸部损伤，并于当日被送往黔西南州人民医院住院治疗，经住院治疗25天之后，于2013年12月11日出院，共产生医疗费33133.89元。2013年12月13日凌晨2时许唐性粉在其家中死亡。
2013年12月24日、2014年1月2日和2014年3月11日，贵州省兴义市公安司法鉴定中心、贵阳医学院法医司法鉴定中心分别作出（兴）公（司）鉴（法尸）字[2013]196号法医学尸检验鉴定报告、贵医司法鉴定中心[2013]毒检字第189号法医毒化检验报告、贵医司法鉴定中心[2013]病鉴定403号鉴定意见书，唐性粉死亡过程，经鉴定人分析认定：唐性粉系因自身心脏疾病（高心病）合并肺部感染导致呼吸、循环功能衰竭而死亡；本次外伤致其肢体、骨盆等多部位骨折，该原发性损伤可引起应激及伤后活动能力障碍等，可导致其心肺负荷加重及抵抗力降低，对本例死亡可为辅因作用，外伤参与度约为30%～40%。
一审原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽诉称：2013年6月19日，湖南省宇泰建筑工程有限公司（以下简称“湖南宇泰公司”）作为投保人与太平洋财保公司签订建筑工程施工人员人身意外伤害保险合同。被保险人包括唐性粉在内的80人，承保责任为建筑工程施工人员团体人身意外险550000.00元，附加意外医疗保险50000.00元，共计600000.00元。保险期间：自2013年6月20日00:00:00起至2015年5月10日00:00:00止。唐性粉（女，汉族，1969年11月11日生，公民身份号码×××）系湖南宇泰公司木工。2013年11月16日，唐性粉在兴义市木贾商品批发物流城6栋（湖南宇泰公司施工场地）做工时从高处坠落，导致身体多处骨折、胸部损伤，当日唐性粉被送到黔西南州人民医院住院治疗。住院治疗25天之后，于2013年12月13日凌晨2点在其家中死亡。唐性粉系湖南宇泰公司的工程施工人员，做工时因意外受伤死亡，根据合同约定和法律规定，属于保险合同约定的被保险人，其发生意外伤亡后，被告应该根据合同约定及法律规定支付保险金。保险事故发生后，被告却不依照合同约定履行支付保险金的义务，原告及投保人多次协商索要无果。被告拒绝向原告履行支付保险金的行为，严重侵害了原告合法权益。请求：1、判决被告立即向原告支付保险金600000元；2、判决被告承担本案全部诉讼费用。
一审被告太平洋财保公司辩称：对湖南宇泰公司在我公司投保的事实认可。根据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第五条第一款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。唐性粉于2013年12月10日出院后，在家住了几日才死亡，并不排除其它原因致其死亡，也并没证据证明该次事故是造成唐性粉死亡的直接原因，因此，我公司不承担赔偿责任。请人民法院驳回原告的诉讼请求。
一审认为，湖南宇泰公司作为投保人向太平洋财保公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险及附加意外伤害医疗保险，并足额交纳了保险费，太平洋财保公司向湖南宇泰公司出具了《人身保险保险单》，双方保险合同关系成立。在保险期间内，湖南宇泰公司员工唐性粉享有该保险合同的权利和义务。2013年11月16日，唐性粉在兴义市木贾商品批发物流城6栋做工时从高处坠落，导致身体多处骨折、胸部损伤，当日即送往黔西南州人民医院住院治疗，经住院治疗25天之后，于2013年12月11日出院，2013年12月13日凌晨2点唐性粉在其家中死亡。经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定分析认定：“唐性粉系因自身心脏疾病（高心病）合并肺部感染导致呼吸、循环功能衰竭而死亡；本次外伤致其肢体、骨盆等多部位骨折，该原发性损伤可引起应激及伤后活动能力障碍等，可导致其心肺负荷加重及抵抗力降低，对本例死亡可为辅因作用，外伤参与度约为30%～40%”。被告辩解称“没证据证明该次事故是造成唐性粉死亡的直接原因，因而唐性粉的死亡不在理赔范围”。根据鉴定分析认定的结论，本院认为，唐性粉的死亡与意外事故所致外伤有直接因果关系，其死亡原因系多因一果而非单独的自身疾病所造成，意外事故所致外伤参与其死亡过程占次要作用，因而该起意外伤害事故作为次要因素是导致唐性粉死亡的直接原因，且在鉴定意见书分析认定中也认定意外事故所致外伤为唐性粉死亡原因的辅因。因此，被告未提出相反的证据推翻该鉴定意见书分析认定的结论，该鉴定意见书应作为本案的定案依据，故对被告的辩解理由，本院不以采纳；而原告要求被告全额支付保险金的请求，因唐性粉死亡的主要原因为其自身的疾病所导致，该起意外事故所致伤害仅是辅因，如被告全额赔付保险金则加重了保险人的保险责任，有违公平原则，本院应酌情予以调整，故被告应根据意外事故所致伤害在死亡过程所直接参与程度，在建筑工程施工人员团体人身意外保险额度内按40%（即220000元）的比例予以理赔较为合理。对于原告要求被告支付50000元医疗费的主张，因其举证的医疗发票上所载明的医疗费金额为33133.89元，故对未实际产生的请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……”、《中华人民共和国继承法》第十条“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承……”、第十三条第一款“同一顺序继承人继承遗产的份额，一般应当均等”的规定，四原告对上述被告理赔的保险金220000元应按份额均等共有。据此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国继承法》第十条、第十三条第一款的规定，判决：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司支付原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽保险金220000元、医疗费33133.89元，合计人民币253133.89元；二、驳回原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽的其余诉讼请求。案件受理费9800元，减半收取4900元，由原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽承担2940元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司承担1960元。
上诉人太平洋财保公司不服一审判决，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原判，依法改判，诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审认定事实不清，证据不足，适用法律错误。1、根据《人身保险保险单》免赔部分意外医疗保障：每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付的约定，上诉人的赔偿额应为（33133.89元－100元）×80%=26427.11元;2、被保险人唐性粉因自身心脏疾病（高心病）合并肺部感染导致呼吸、循环功能衰竭而死亡,意外事故所受的外伤并不是导致其死亡的直接原因。因此，根据保险条款的约定，唐性粉的死亡赔偿不能按照身故保险责任进行赔偿，一审判决上诉人对被上诉人进行赔偿，是对保险合同条款的错误理解。
被上诉人谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽二审未进行答辩。
二审期间，上诉人太平洋财保公司、被上诉人谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽均未向本院提交新证据。
综合当事人的分岐意见，双方争议的焦点是：唐性粉因意外伤害事故产生的医疗费如何计算；唐性粉的死亡是否因意外伤害事故直接导致、上诉人应否承担保险责任。
本院认为，关于唐性粉因意外伤害事故产生的医疗费如何计算的问题。上诉人太平洋财保公司对保险合同的效力并无异议，认为保险事故发生后，应当按照附加意外伤害医疗保险条款的约定进行赔付。本案中，被保险人唐性粉因意外伤害事故产生的医疗费为33133.89元，未超过意外医疗保障的上限50000元，根据《人身保险保险单》免赔部分意外医疗保障：每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付的约定，上诉人的赔偿额应为（33133.89元－100元）×80%=26427.11元。原审全额支持唐性粉的医疗费属认定事实错误，应予纠正，上诉人的该项上诉理由成立。
关于唐性粉的死亡是否因意外伤害事故直接导致、上诉人应否承担保险责任的问题。上诉人太平洋财保公司认为唐性粉意外事故所受的外伤并不是导致其死亡的直接原因，根据保险条款的约定，不能按照身故保险责任进行赔偿。本院认为，确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围。本案中，被保险人唐性粉的死亡系多因一果而非单独的自身疾病所造成，其自身疾病仅是事故造成后果的客观因素。唐性粉因意外致其肢体、骨盆等多部位骨折，引起应激及伤后活动能力障碍，导致心肺负荷加重及抵抗力降低等诱因是其死亡的直接原因，死亡与意外事故所致外伤有直接因果关系，属于保险承保的范围，上诉人应承担保险责任。鉴于该起意外事故所致伤害仅是导致唐性粉死亡的诱因，故原审法院按公平原则合理分配双方的责任，由上诉人在建筑工程施工人员团体人身意外保险额度内按40%的比例予以理赔并无不当，应予维持，上诉人的上诉理由不能成立。
综上所述，原审判决认定事实部分不清，应予以部分改判。对上诉人的部分上诉请求和理由予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持兴义市人民法院（2014）黔义民商初字第53号民事判决第二项，即：驳回原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽的其余诉讼请求；
二、撤销兴义市人民法院（2014）黔义民商初字第53号民事判决第一项，即：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司支付原告谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽保险金220000元、医疗费33133.89元，合计人民币253133.89元；
三、由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽保险金220000元、医疗费26427.11元，合计人民币246427.11元。
一审案件受理费4900元，二审案件受理费9800元，共14700元，由被上诉人谢洪金、谢元采、谢元龙、谢元丽承担8663元，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司承担6037元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘启斌
审 判 员 赵 舒
代理审判员 谢 娟
二0一四年十二月八日
书 记 员 覃永烨
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