杨绪成诉彭怀东等机动车交通事故责任纠纷一案一审民事判决书

原告杨绪成，男，1950年9月15日出生

委托代理人：杨孝彬，系原告儿子，（代理权限：特别授权）

委托代理人：马洪海，男，律师，（代理权限：一般代理）

被告彭怀东，男，1976年10月18日出生

委托代理人:郑传英，女，律师，（代理权限：特别授权）

被告中国太平洋财产保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称：太平洋财保合肥公司）

住所地安徽省合肥市阜阳北路1号太平洋大厦

法定代表人：于军，公司经理

委托代理人:刘炜炜，男，律师，（代理权限：特别授权）

原告杨绪成与被告彭怀东等机动车交通事故责任纠纷一案，原告于2012年11月27日诉至本院，本院于同日立案审理。被告应诉后，未递交民事答辩状。本院依法组成合议庭，由审判员饶培杰担任审判长并主审本案，审判员孙为民、王成参加评议。2013年1月22日公开开庭审理本案。除原告杨绪成、被告彭怀东未到庭参加诉讼外，其余当事人及委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告杨绪成诉称：2012年1月25日16时30分许，被告彭怀东驾驶皖APT989轿车沿312国道自南向北行驶至固始县柳树店乡街道南段时，遇原告杨绪成驾驶三轮助力摩托车沿312国道自北向南行驶；两车相撞；事故致原告受伤，三轮车受损。事故经交警部门认定，被告彭怀东承担事故的全部责任。原告并经鉴定构成伤残。要求被告赔偿原告各项损失273996.20元（含被告彭怀东已付的款项；原告并附赔偿清单）。

原告提供下列证据材料证明其诉称；

1、道路交通事故认定书；

2、原告的身份证；

3、肇事车辆保单、彭怀东的驾驶证和驾驶车辆的行驶证；

4、原告的住院病历、诊断证明、出院证；

5、二次手术费用评估咨询意见函；

6、医疗费用票据及鉴定费用票据；

7、交通费用票据；

8、原告所在村委会的证明材料；

9、价格鉴定结论书；

10、司法鉴定意见书。

被告彭怀东辩称；此起交通事故的发生、经过和责任划分，不持异议；被告的车辆投保有交强险和商业险，原告提供的各项票据应依法审查，各项请求应当符合法律规定；原告的损失应由车辆投保的保险公司赔偿。事故发生后，被告彭怀东已垫付70100元，应从原告应得的赔偿款返还给被告。保险公司辩称的非医保用药，不能作为保险公司拒赔的理由；与本次事故无关的医疗费用，不应支持。

被告彭怀东提供下列证据材料证明其辩称：

1、驾驶证、车辆行驶证、车辆投保单（原告已提供）；

2、被告垫付的费用条据。

被告太平洋财保合肥公司辩称：对本次事故的发生和责任划分，不持异议；原告的请求数额过高，固始县人民医院的出院医嘱，建议休息一年，时间过长；第二次手术费用，应以鉴定结论为依据；第二次手术的费用，不应超过1万元。对原告用药的合理性和非医保用药，应当鉴定。对于农村合作医疗室的票据，由法院审查；事故前的、没有印章的；不予认可。原告的车旅费用过高，应在5000元以下考虑。三轮车的车损鉴定结论，缺乏依据。原告的护理费用标准应按64元每天计算。被抚养人的生活费用，缺少依据。诉讼费用、鉴定费用；保险公司不予承担。

被告太平洋财保合肥公司提供保单证明其辩称。

经审理查明：

以下事实，系本院结合现有证据材料；综合审查判断所得，其客观性，本院予以确认。

2012年1月25日16时30分许，被告彭怀东驾驶皖APT989轿车沿312国道自南向北行驶至固始县柳树店乡街道南段时，遇原告杨绪成无证驾驶三轮助力摩托车沿312国道自南向北行驶；两车相撞，发生交通事故。事故致原告杨绪成受伤，两车受损。2012年4月3日，经固始县公安交通警察大队认定；彭怀东承担事故的全部责任，原告杨绪成不承担事故责任。原告杨绪成受伤后，当即被送往固始县人民医院治疗；次日，被送往位于安徽省合肥市的安徽医科大学第一附属医院住院治疗；2012年2月4日出院；在出院医嘱上记载有继续用药、卧床休息、不适随诊等意见。2012年3月5日，原告杨绪成再次入住固始县人民医院住院治疗，2012年4月20日出院。在出院医嘱上记载有休息一年、专人护理、定期复查、不适随诊等意见。原告杨绪成出院后，在固始县柳树店乡何岗村、柳营村卫生室就近治疗；支出治疗费用4796.9元。2013年1月21日，原告杨绪成经信阳天正法医临床司法鉴定所鉴定；杨绪成因交通事故致右下肢部分功能丧失符合十级伤残。因鉴定，支出鉴定费用600元。诉讼中，被告太平洋财保合肥公司对原告的残疾鉴定结论不服，要求重新鉴定。2013年1月22日，被告太平洋财保合肥公司提供材料，撤销重新鉴定申请，不再要求对原告的伤残结论重新鉴定。2013年1月21日，固始县人民医院医务科出具了“关于杨绪成二次手术费用评估意见咨询意见函”；杨绪成二次手术需住院15天，各项费用需5857元。对原告杨绪成在治疗过程中的用药情况，被告太平洋财保合肥公司要求对用药的相关性、合理性和必要性及非医保用药进行鉴定。2013年7月2日，固始县人民医院医务科出具了“关于杨绪成医疗费中社保自费药咨询意见函”，认为，在安徽医科大学第一附属医院的费用中，有16098.87元；在固始县人民医院的费用中，有83元；不在《（2010年版）河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围之内。同时认为杨绪成在2012年3月5日至2012年4月20日期间，在固始县人民医院的治疗费用主要为胆囊结石病胆囊切除术所需费用；右下肢多发骨折检查即治疗费用约需3000元。原告杨绪成在治疗过程中，被告彭怀东先后垫付费用70100元。本案在审理过程中，原告杨绪成提供证据材料证明其父亲一直随其生活，其父也无其他子女。同时，原告提供了其在治疗期间的交通、住宿等费用15264元。

另查明，原告杨绪成的红色三轮助力车，在交通事故中受损；2012年4月25日，经固始县价格认证中心鉴定，车损价格为2520元。被告彭怀东的机动车驾驶证有效起始日期为2008年6月13 日，有效期限6年；彭怀东驾驶的皖APT989车辆，登记所有人为被告彭怀东。2011年3月19日，被告彭怀东在太平洋财保合肥公司为皖APT989车辆投保了机动车交强险和机动车保险；保险期间为2011年4月10日起至2012年4月9日止；其中第三者责任险限额为20万元，且有不计免赔的约定。

综上，本案原、被告双方争议的焦点是：

1、原告的具体诉讼请求中，各项标准如何审查？

2、被告太平洋财保合肥公司有关原告用药的医保审查意见能否支持。

本院认为；原告杨绪成以在交通事故中人身及财产受到损害为由，要求被告承担赔偿责任。为此，原告提供了交通事故认定书，证明事故发生的原因、经过及责任划分；对此，被告不持异议。本院对交通事故认定书的客观性和证明力，予以确认。原告杨绪成在此起交通事故中，不承担事故责任；被告彭怀东承担事故的全部责任；这表明，此起交通事故的引发和损害后果的出现，原告杨绪成没有过错；被告彭怀东负有全部过错。原告杨绪成因自身没有过错，其所受到的人身和财产损失，应由侵权人承担全部赔偿责任。被告彭怀东是直接侵权人，又承担事故的全部责任，应对自己的侵权行为所造成的损害后果，承担全部赔偿责任。鉴于，被告彭怀东驾驶的车辆在被告太平洋财保合肥公司投保有机动车交强险和机动车保险的事实（且机动车保险有不计免赔的约定）；原告的各项损失，可首先在机动车交强险各分项限额内赔偿；超出部分，由太平洋财保合肥公司在机动车保险限额赔偿；若再有超出部分，由侵权人赔偿。原告的具体请求中，关于医疗费用中的非医保用药问题，被告太平洋财保合肥公司坚持应将非医保用药扣除。本院认为，国家的基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度；旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案中的保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险；保险公司按照商业险保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔；明显减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。因此，保险公司关于非医保用药审查的意见，后虽又有救治医院的审查意见；但是综上分析，不符合法律规定；本院不予采纳。原告在第二次住院治疗期间，用于治疗胆囊等切除手术的费用，系与本次交通事故造成的损害治疗无关的费用，不应计算在其损失中；被告关于此部分的辩称意见，符合法律规定，本院予以采纳。原告在就近的村卫生室治疗费用，由本院结合费用票据的客观性和具体案情，确定必要的数额。原告的住院期间伙食补助费用，采用标准正确，应予采纳。营养费用、误工费用、护理费用；由本院结合原告居住地、病例、医嘱等因素确定。原告的二次手术费用，救治的医院有明确意见，应当支持。原告的残疾赔偿金，标准正确，应予支持。原告的精神损害抚慰金，数额过高；结合残疾等级，应予降低。原告的被抚养人生活费用，虽有请求，但是未提供证据材料证明被抚养人是丧失劳动能力且又无生活来源的；因此，原告此项请求，本院不予支持。原告的财产损失，有鉴定结论证实；该鉴定结论，从鉴定程序到鉴定所依据的材料；并无不当，本院应予支持。原告的车旅费用，由本院结合具体案情，确定必要的往返支出费用。鉴定费用是鉴定伤残时的必要支出，应当认定。被告彭怀东已垫付的费用，在执行结算时扣除。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十四条、第六十六条、第七十二条、第七十六条之规定；判决如下：

一、原告杨绪成的医疗费用119906.58元（扣除与本次事故治疗无关的费用）、村卫生室的医疗费用确定为2000元、住院期间伙食补助费用2380元（省内每天30元、省外每天50元）、营养费要1320元（每天20元、计66天）、护理费用29632.56元（每天25388/365元、按医嘱）、误工费用6604.03元、二次手术费用确定为8000元（含住院15天的营养费要、伙食补助费用、误工费用等）、精神损害抚慰金5000元、残疾赔偿金12548.17元、财产损失2520元、车旅费要6000元，鉴定费用1800元；共计197711.34元。首先太平洋财保合肥公司在机动车交强险各分项限额内赔偿原告损失79784.76元；超出部分，太平洋财保合肥公司在机动车保险限额内赔偿原告损失116126.58元。鉴定费用1800元，由被告彭怀东承担。

二、被告彭怀东不另承担赔偿责任。彭怀东已垫付的费用在执行结算时扣除。

三、驳回原告杨绪成的其余诉讼请求。

案件审理费4500元，原告负担500元，被告彭怀东负担4000元。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提起上诉，并递交上诉状一式四份，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

                                             审判长  饶培杰

                                             审判员  孙为民

                                             审判员  王  成

                                             

                                             二〇一三年八月十三日

                                             

                                             书记员  王  苏