原告杨义波诉原审被告阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司保险合同纠纷判决书

吉林省松原市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）松民一终字第950号

上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司，住所地松原市宁江区乌兰大街。组织机构代码证58947766-0。

负责人：李建伟，经理。

委托代理人：张凯，男，1981年7月24日生，汉族，公司职员，住所地长春市绿园区。

被上诉人（原审原告）：杨义波，男，1972年9月25日生，汉族，住所地乾安县。

委托代理人：郭华东，男，1976年8月29日生，汉族，住所地吉林省松原市。

原审原告杨义波诉原审被告阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司保险合同纠纷一案，宁江区人民法院于2015年6月25日作出（2015）宁民初字第1698号民事判决。阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司不服，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原审原告杨义波的委托代理人郭华东，原审被告阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司的委托代理人张凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告杨义波原审诉称， 原告是松原市东云钢结构有限公司的雇员，2013年5月31日，松原市东云钢结构有限公司与被告签订保险合同，松原市东云钢结构有限公司给原告等65人在被告处投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害住院津贴医疗保险、附加团体意外伤害医疗保险。保险期间为2013年6月1日至2014年5月31日。2013年8月7日，原告在被告的施工现场摔伤，于当日住进松原市中西医结合医院，后转至前郭县医院治疗，被诊断为胸部闭合性损伤、肺挫伤、气胸、胸腔积液、腰1椎体爆裂性骨折、腰2椎体左侧横突骨折、双侧根骨粉碎性骨折、右第五跖骨骨折，住院118天，华医疗费等10余万元。原告多次找被告申请理赔，被告拒绝履行。诉至法院，要求被告承担保险责任，立即向原告支付保险金38720元及自起诉时之日起至给付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率的利息。

被告阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司原审辩称，我公司对于松原市东云钢结构有限公司给原告等65人在被告处投保事实无争议，对于原告受伤也无异议。但是原告不能提供医疗发票原件和相关证明资料及伤残评残证明，如能提供合格的手续，我们同意按照条款的约定给予赔偿。

原审法院认定，原告杨义波与松原市东云钢结构有限公司系雇佣关系。2013年5月31日，松原市东云钢结构有限公司给原告等65人在被告处投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害住院津贴医疗保险、附加团体意外伤害医疗保险一份，投保单号为×××。保险期间为2013年6月1日至2014年5月31日。该保险合同约定“除另有约定外，非身故保险金的受益人为被保险人本人”，保单中的投保保障计划明细表中约定，意外身故每人保险金额限额为30000元，意外残疾每人保险金额限额为30000元，住院医疗每人保险金额限额为4000元，住院津贴每人保险金额限额为40元/天。2013年8月7日，原告在被告施工现场摔伤，于当日入住松原市中西医结合医院，被诊断为胸部闭合性损伤、肺挫伤、气胸、胸腔积液、腰1椎体爆裂性骨折，腰2椎体左侧横突骨折，双侧跟骨粉碎性骨折，右第五跖骨骨折，住院4天，一级护理2天，二级护理2天。后转至前郭县医院治疗，住院114天，一级护理9天，其余为二级护理 。后原告好转出院，医疗费由松原市东云钢结构有限公司支付10余万元。经原告申请，吉林瑞光司法鉴定中心于2014年5月28日作出司法鉴定书，鉴定意见为：“（一）被鉴定人杨义波此次外伤为八级残。（二）被鉴定人杨义波后续治疗费约需3.2万元”。原告杨义波为了请求赔偿，已经向本院起诉松原市东云钢结构有限公司提供劳务者受害责任纠纷，本院于2014年7月2日作出（2014）宁民初字第842号民事判决书，判决松原市东云钢结构有限公司赔偿原告各项损失268541.89元。该判决宣判后，松原市东云钢结构有限公司上诉，松原市中级人民法院作出（2014）松民一终字第911号民事判决，驳回上诉，维持原判。原告向被告申请理赔，被告以原告不能提供合格的手续而拒绝赔偿，因而成讼。 上述事实有原、被告的陈述，原告提供的保险单一份、民事判决书两份、《鉴定意见书》一份等在卷为凭，上述证据经庭审质证，被告对于上述证据的真实性无异议，本院予以确认。上述证据足以认定上述事实。

原审法院认为，原、被告对于松原市东云钢结构有限公司与被告签订的保险合同合法有效，应受法律保护无异议，本院予以确认。松原市东云钢结构有限公司已履行了保险合同中缴纳保险费的义务，被告理应按照保险合同约定承担给付保险赔偿金的义务。原告作为保险的受益人主张权利，符合法律规定。原告受伤发生在保险期间，属于保险理赔的范围。原告受伤并导致原告的损伤程度达到八级残的事实以及松原市东云钢结构有限公司为原告治疗已经支付医疗费10余万元的事实已被生效法律文书确认，本院予以采信。被告提出原告必须提供医疗费原件、残疾证明等相关手续而拒赔，无法律依据。因此被告应按照保险合同的约定给付原告保险理赔金。被告应给付原告杨义波的保险赔偿金为意外残疾赔偿金30000元，住院医疗赔偿金4000元，原告住院津贴赔偿金40元/天X118天=4720元，合计为38720元，原告的该项请求，本院予以支持。原告要求被告给付自起诉时之日起至给付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率的利息的请求于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十五条、第三十一条之规定，判决如下：1、被告阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即给付原告杨义波保险金38720 元。2、驳回原告杨义波在本案中的其他诉讼请求。案件受理费768元，由被告负担。

阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司的上诉理由及其代理人的出庭意见是，被上诉人所在的公司在我公司投保，但被上诉人在出险后未与我公司联系，而是与其所在公司诉讼，判决后持判决来我公司理赔，但不能提供任何理赔相关票据。根据保险合同约定：申请人须提供投保人证明及保险合同、保险凭证，伤残鉴定书，所能提供的与确认保险事故性质等的有关其他证明和资料。意外医疗保险金的领取，申请人还须提供医院出具的诊断书、住院证明、医疗费原始单据与出院小结原始件，施行手术者则需提供手术证明文件。住院津贴的保险金的领取也需提供上述相关的证明材料及资料。以上合同约定的材料被上诉人均未提供给我司，故我司未予理赔。一审法院仅根据被上诉人提供的保险单及案外的判决书判决我司承担理赔责任，我司无法认定其产生的费用是否都在保险责任约定范围之内，因而不能承担理赔责任。请求本院撤销一审判决，保护上诉人权益。

杨义波的答辩意见及其代理人的出庭意见是，上诉人要求提交的材料，被上诉人基本都能提供。但有一个医疗费票据原件不能提供，因被上诉人受雇于单位，单位垫付了10多万元，票据在单位手里。被上诉人与单位进行过诉讼，单位不能把原件提供给我们。我们没有医疗费票据，但可以确认是10多万。我们可以提供两份生效判决，判决查明了受伤过程及费用超过了上诉人的赔偿限额。建议本院驳回上诉，维持原判。

经本院二审查明的事实和证据与一审判决认定的一致。

本院认为，上诉人阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司与松原市东云钢结构有限公司签订的保险合同合法有效，该合同的被保险人为被上诉人杨义波等65人，被上诉人杨义波在保险期间内发生保险事故，依照《保险法》第十二条的规定，被上诉人杨义波享有保险金的请求权，上诉人阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司应当按照约定向被上诉人赔付保险金。上诉人阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司提出被上诉人未提供相关证明资料及票据问题，被上诉人表示除医疗费票据原件外，其他基本均可提供。经本院审查，被上诉人杨义波因伤住院后，住院医疗费由被上诉人所在单位垫付10多万元，票据原件均为其单位所持有，被上诉人因客观原因无法提供。该事实有人民法院的生效判决予以记载，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明。因此，被上诉人的住院医疗费已超过约定的保险赔偿限额，符合保险理赔的条件，医疗费票据原件问题，被上诉人依法可不予提供，但其他被上诉人能够提供的合同约定的材料，被上诉人应尽力提供给上诉人，配合上诉人做好理赔工作。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费768元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　孙世雁

审　判　员　　徐　芳

代理审判员　　于　航

二○一五年十月十五日

书　记　员　　李　林