熊淑成与平安养老保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案

原告熊淑成，男，1977年10月20日生。

委托代理人校丙戌，河南官渡律师事务所律师。

被告平安养老保险股份有限公司河南分公司。

负责人王振宇，总经理。

委托代理人刘现春，男，1983年5月4日生。

原告熊淑成与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人校丙戌、被告委托代理人刘现春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：原告姐姐住中牟县刘集乡崔庄村，被告所设中牟县分支机构的业务员牛景荣系原告姐夫家的亲戚。2012年2月中旬，原告因去姐姐家走亲戚认识牛景荣，牛景荣向原告推销被告的《豫享平安卡》意外伤害保险，原告购买两份意外伤害保险，保单号分别为GP32001002377563和GP32001002377313，保险期间均为1年，自2012年2月20日至2013年2月19日，每份意外伤害残疾保险金额为40 000元，每份意外医疗保险金额为5 000元。2012年8月7日中午，原告乘坐一辆货车从刘集去姐姐家，行至中牟县刘集乡崔庄村口，原告不慎从两米高的车上滑下摔倒，当即不能动弹。原告被送至中牟县人民医院治疗，住院19天支出医疗费8723.88元。原告及时向被告报案并于出院后向被告申请理赔，因当时不具备评残的时间条件，被告仅就意外医疗部分进行理赔，被告经审核后于2012年11月26日给付原告意外医疗保险金7095.9元，具体为GP32001002377563号保险单赔付5000元、GP32001002377313号保险单赔付2095.5元。原告问这份保险应赔5 000元为什么只赔2095.5元？被告业务员解释说因GP32001002377563号保险单已赔付5 000元，在理赔GP32001002377313这份保险时应首先扣除GP32001002377563那份保险已赔付的5 000元，再按免赔率计算，理赔数额是2095.5元。原告问如果原告支出医疗费8723.88元，但购买了三、四份或者五份这种保险，公司会赔多少保险金？被告业务员说仍然是赔付7095.9元。原告问如果原告分别在几家保险公司投保这种保险，这几家保险公司又该怎么赔？被告业务员说最先理赔的保险公司按限额赔付，其他保险公司在理赔时必须扣除最先理赔的保险公司所赔保险金，如果最先理赔的保险公司已经赔满，其他公司均不需再赔，而且不论被保险人在几家保险公司买几份这样的保险，最终得到的保险金只能少于支出的医疗费，绝对不会等于或者多于医疗费。原告不同意被告的观点，原告认为，《中华人民共和国保险法》只规定了财产保险重复保险时各保险公司赔偿保险金的总和不得超过保险价值，并没有规定人身保险重复投保后不能重复理赔，被告完全是站在自己立场上胡乱解释，被告利用自己熟悉保险法的优势和被保险人不熟悉保险法的劣势，故意混淆财产保险与人寿保险的区别，欺骗被保险人，损害被保险人的合法权益，还美其名曰为防范道德风险、净化社会风气。另外，原告在具备评残的时间条件后要求被告评残并根据伤残等级给付原告相应的意外残疾保险金。被告业务员称，按被告7个等级的评残标准规定，原告的伤残根本达不到被告条款规定的最低7级伤残，所以不同意评残。原告认为伤残程度国家有明确的鉴定标准，被告业务员在卖给原告保险时并未说明要按公司标准评残，理赔时却要求按其标准来衡量，是对原告的合法权益的侵犯。被告卖保险时承诺买几份保险赔几份，多买多赔，鼓动投保人买多份保险，理赔时却惜赔，严重背离了保险法的最大诚信原则。故诉至法院，请求被告给付意外医疗保险金2904.1元、意外残疾保险金16 000元及利息。

原告提供证据的材料有：

1、豫享平安卡两份；证明原、被告存在保险合同关系及保险金额。

2、住院病历、费用清单及住院收费票据各一份；证明原告在保险期间发生意外事故，住院期间支出医疗费8723.88元。

3、理赔决定通知书一份；证明被告就医疗保险金赔付7095.9元。

4、司法鉴定意见书及鉴定费发票各一份；证明原告的伤残程度为九级。

被告辩称：被告已按合同约定给付了意外医疗保险金，原告在起诉前没有向被告申请过意外残疾保险金，根据残疾鉴定结论，按照双方约定的残疾程度比例给付表，原告伤情未达到合同约定的伤残程度。综上，被告不应当给付原告保险金，要求驳回原告的诉讼请求。

被告提供的证据材料有：

1、投保材料即卡册复印件、保险条款查询过程网页演示、投保过程网页演示、保险条款各一份；证明在投保时被告已履行了明确说明义务，包括赔偿原则等，保险合同明确约定了意外残疾鉴定方法、依据及意外残疾保险金的计算比例。

2、给付通知书一份；证明被告已按约定给付原告意外医疗保险金。

经庭审质证，依据有效证据，结合双方当事人的陈述及诉、辩意见，本院确认以下案件事实：2012年2月，原告交纳保险费200元，在被告处投保二份“豫享平安卡”意外伤害保险，被告交付原告二份保险卡册，该卡封皮主要内容为：关于保险责任及金额，一般意外伤害40 000元，意外医疗5000元，民航交通意外伤害200 000元，火车、轮船交通意外伤害100 000元，营运客运汽车交通意外伤害20 000元；保险期限一年，仅提供电子保单。注意事项：1、意外事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；2、本卡仅供客户投保使用，并非保单，持卡人需在本卡载明的投保申请日期之前内按保险合同生效流程进行投保，具体保险责任期间以保单记载为准；3、本卡适用条款为《平安短期综合意外伤害保险条款》、《平安交通意外伤害保险条款》，详细内容请于投保前登陆网站查询。卡册内含《特别提示》、《投保规定》及保险条款。在卡册保险条款第6页显示：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金；如治疗仍未结束的，仍依据以上“残疾程度与给付比例表”，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。第7页显示：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付意外医疗保险金；被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对被保险人该项保险责任终止，本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和赔付比例给付保险金。投保时被告业务员将保险卡册交付原告。保险卡经网上激活后显示被保险人熊淑成，保险期间2012年2月20日至2013年2月19日。2012年8月7日，原告在乘车过程中意外摔伤，并于当日至中牟县人民医院治疗，经诊断为右跟骨骨折、左踝扭伤，住院至2012年8月26日好转出院。住院期间支出医疗费共计8 723.88元。后原告持保险卡向被告提出理赔申请，被告经审核于2012年11月30日向原告出具了《理赔决定通知书》，主要内容为：保单GP32001002377563赔付2095.9元，保单GP32001002377313赔付5000元，该险种责任终止。本案合计给付保险金7095.90元，其中保额给付5000元；（医疗费账单合计金额8723.88元－全额自费38元－部分自费966元－5000元－免赔额100元）×0.8＝2095.9元。且该通知书列举了全额自费38元和部分自费966元的具体费用名称，被告称该两部分费用涉及的项目不属于河南省社会医疗范围，不在合同约定的当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用范围内。后被告将上述保险金7095.90元给付原告，但当时双方并未对原告的伤情进行伤残鉴定，被告未给付原告残疾保险金。现原告认为被告给付的医疗保险金总额应为10 000元并应支付残疾保险金，双方发生纠纷，原告诉至本院。

本案在审理过程中，原告熊淑成申请对其伤残等级进行司法鉴定，本院依法委托郑州华美法医临床司法鉴定所进行鉴定，该所于2013年4月7日出具了郑华美法医司鉴所（2013）临鉴字第252号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人熊淑成右踝关节跟骨骨折内固定术后，右踝关节活动障碍评定为九级伤残。鉴定费为700元。

本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案原、被告所签的保险合同内容不违反有关法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。保险公司应按合同约定承担给付保险金的义务。原告作为投保人向被告交纳保险费后，被告应按照约定承担保险责任。被保险人在保险期限内发生意外受伤致残，属于所投意外伤害险和意外医疗险的承保范围。发生事故后，被告依据原告实际花费支付原告意外医疗保险金7095.90元，该项理赔符合双方合同约定，原告已接受该保险金，双方关于意外医疗保险金的理赔已终止。原告要求被告按保险金额进行理赔的诉讼请求，理由不足，不予支持。现原告伤情经司法鉴定构成九级伤残，属承保范围，被告应按国家标准以二份保险金额80 000元的20%即16 000元给付意外伤害保险金。故原告关于给付保险金16 000元的诉讼请求，理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下:

一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内赔付原告熊淑成保险金一万六千元；

二、驳回原告熊淑成的其它诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费五十元，鉴定费七百元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。

如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状及副本八份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。

                                             审  判  长  周文中

                                             代理审判员  王莉超

                                             人民陪审员  窦春森

                                             二〇一三年八月二十日

                                             书  记  员  吴小翠