上诉人中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司因保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司。

代表人张秋玲，该公司总经理。

  委托代理人陈小顺，王宏林，河南济世雨律师事务所郑州分所律师。

被上诉人（原审原告）余卫东，男，1969年4月16日出生，汉族。

  委托代理人王留汉，驻马店市法律援助中心法律工作者

原审被告中国人寿财产保险股份有限公司平舆县支公司。代表人李兴华，该公司经理。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司（以下简称驻马店人寿财产公司）因保险合同纠纷一案，不服平舆县人民法院（2012）平民初字第1007号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，审理了本案，该案现已审理终结。

  原审法院经审理查明，2011年1月27日，平舆县公安局向驻马店人寿财产公司投保团体人身意外伤害保险，指定本单位366名干警为受益人，投保单由驻马店人寿财产公司提供，平舆县公安局在投保单上盖章。当日，驻马店人寿财产公司向平舆县公安局签发保险单。保险单号为N0.0910595799，保险单载明：被保险人、受益人为平舆县公安局366名干警（附有被保险人受益人名单，余卫东为被保险人受益人之一），保险期限一年，自2011年1月28日零时起至2012年1月27日二十四时止。团体人身意外伤害保险的保险金额为10980000元（人均保险金30000元），附加意外伤害医疗费用2196000元（人均保险金6000元），医疗费的给付比例为80%。根据驻马店人寿财产公司提交的《团体人身意外伤害保险条款》笫三条规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金。（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180 日因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（简称<给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按180日的身体进行残疾鉴定，并据此给付残疾保证金。l、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾赔偿金。2、被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾赔偿金，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。”《给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的残疾等级为第一级至第七级。平舆县公安局不能提供保单及保险条款，其向保险公司出具证明：“我局购买的2011年度中国人寿财产保险有限公司驻马店分公司团体人身意外伤害险，因工作人员不慎，保单丢失。”余卫东是平舆县公安局干警，是团体人身意外伤害保险合同约定的被保险人及受益人之一。2011年4月24日14时许，余卫东驾驶豫QDQ126轿车，沿333省道由西向东行驶至事故地点32KM+200M处，与前方向陈金鑫驾驶停在公路右侧的豫P19236中型自卸货车尾部相撞，造成余卫东意外伤害。经平舆县公安局交通警察大队责任认定为余卫东负主要责任，陈金鑫负次要责任。事故发生后，余卫东被送往平舆县人民医院抢救并告知了驻马店人寿财产公司。驻马店人寿财产公司已将附加意外伤害医疗费用部分的保险金向余卫东给付。2011年10月13日，驻马店蔚康法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书(驻蔚康司鉴所( 2011)临检字第403号）鉴定：余卫东为胃破裂，右髌骨骨折，目前其右下肢功能部分丧失，伤残等级IX (9)级、IX (10)级两项伤残。余卫东多次索赔，驻马店人寿财产公司以余卫东的残疾等级不符合合同规定为由拒赔。另查明，余卫东起诉的被告“中国人寿财产保险股份有限公司平舆县公司”名称不准确。驻马店人寿财产公司在平舆县设有营销部，是驻马店人寿财产公司的下属机构。

原审法院认为，余卫东是团体人身意外伤害保险的被保险人和受益人，在保险期限内，因交通事故遭受意外伤害，根据驻马店人寿财产公司签发的保险单，其要求驻马店人寿财产公司给付人身意外伤害保险金（人均保险金30000 元），符合合同约定。被告驻马店人寿财产公司辩称，根据保险条款，余卫东受到的伤害，残疾程度为九级、十级，不在规定的保险范围内。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（二）》第六条第二款规定：“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告驻马店人寿财产公司没有证据证明其向平舆县公安局提供的投保单附有格式条款，也没有证据证明其己对免责条款尽了明确说明义务，对驻马店人寿财产公司的辩解意见不予采纳。另根据规定，原告余卫东的伤残等级为九级、十级两项，残疾赔偿金应为：18194.80×20年×21%=76418.16元，超出了保险合同约定的保险金范围，保险公司应按保险合同约定的30000元保险金给付，余卫东要求给付保险金40000元，没有依据，不予支持。对诉请造成的损失6000元未提供相关证据，不予支持。中国人寿财产保险股份有限公司平舆县公司系驻马店市中心支公司的下属机构，不是保险人，不承担保险责任。

原审法院判决被告中国人寿财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后五日内向原告余卫东给付保险金30000元。驳回原告余卫东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元，由原告余卫东承担400元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司公司驻马店中心支公司承担550元。

宣判后，驻马店人寿财险公司不服，向本院提起上诉称：在投保时，上诉人驻马店人寿财产公司对团体保险单中的免责条款已经对平舆县公安局尽到了说明义务。被上诉人在本案中所构成的伤残等级，与保险条款中列明的伤残等级不符，不属于赔偿范围，原审法院判决认定事实错误。被上诉人余卫东答辩称，原审判决认定事实清楚，判决正确，二审应予维持。原审被告中国人寿财产保险股份有限公司平舆县支公司未提出书面答辩。

本院认为：被上诉人余卫东是团体人身意外伤害保险的被保险人和受益人，上诉人驻马店人寿财产公司没有证据证实在投保时保险单中关于免责条款对余卫东已经尽到了告知说明义务。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，由于上诉人驻马店人寿财产公司没有尽到告知说明义务，该保险单中所列的评残标准对余卫东不产生效力。被上诉人余卫东因交通事故遭受意外伤害，并经驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定构成九级、十级伤残，上诉人驻马店人寿财产公司应当按照该伤残标准承担赔偿责任，上诉人驻马店人寿财产公司的上诉理由不足，不予支持。原审法院判决认定事实清楚，判决正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费550元由中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司承担。

本判决为终审判决。

                                             审判长   李光明

                                             审判员   翟贺年

                                             审判员   贾保山

                                             二〇一三年三月八日

                                             书记员   吴宏宇